АИЛБ – 10 лет. Публикуем интервью с врачом-легендой, членом правления АИЛБ и ее первым президентом. Осенью 2014 года с «легкой руки» Ивана Владимировича Портнягина, была зарегистрирована организация, заслуги которой в продвижении методов лечения боли неоспоримы. История ее возникновения также легендарна, как ее основатель. 10 лет назад о лечении хронической боли в России знали немногие, а 20 лет назад, когда студент Санкт-Петербургского педиатрического университета поехал в Барселону, знали, буквально, единицы.
20 лет назад
Сейчас Вы один из самых известных российских специалистов по лечению боли. Как Вы заинтересовались этой темой, стали экспертом в направлении, которому пока еще не учат в медицинских ВУЗах?
Я закончил Санкт-Петербургский педиатрический университет. Как и многим студентам-медикам, хотелось «романтики и героизма». С плохим зрением в хирургию нельзя, анестезиология-реаниматология казалась альтернативой. Это сложная и интересная специальность, где надо уметь и быстро действовать, и думать. Все шесть лет учебы медицина неотложных состояний интересовала меня больше всего.
Судьба, наверное, приводит нас, туда, куда нужно. Во время учебы работал медбратом при больнице Св. Марии Магдалины, стал участником поездки в Барселону для медиков, организованной благотворительным фондом. Я закончил школу с испанским языком. Эта поездка во многом определила мою дальнейшею жизнь, а люди, с которыми тогда познакомился, сыграли в ней большую роль, стали моими друзьями. Среди них Маргарита Пуч (Margarita Puigh Riera y Conias) – имя которой хорошо известно среди специалистов по лечению хронической боли.
Больница Св. Марии Магдалины на Васильевском острове в Санкт-Петербурге, где я работал, построена в конце XVII века. В 90-х она находилась не в лучшем состоянии, помещения нуждались в ремонте. Испанские коллеги вызвались помочь: приехали, подарили лекарства и оборудование. Меня Маргарита Пуч пригласила пройти стажировку в отделении анестезиологии-реаниматологии Hospital del Mar в Барселоне. Больница, как и следует из названия, находится прямо на берегу моря. Наставница приютила бедного молодого доктора, она с мужем жила недалеко от знаменитой Саграда Фамилия, по улочкам Барселоны мимо арены для корриды, я спускался до больницы на велосипеде.
Это было в 2000 году. Я проходил практику как анестезиолог-реаниматолог, но уже тогда заинтересовался лечением хронической боли. При отделении Маргарита организовала клинику боли по классическому образцу. В 2004 году, я опять приехал сюда на стажировку, но уже для того, чтобы целенаправленно изучать pain management там, где использовались самые передовые методы и лучшее оборудование.
Лечение хронической боли как возможность развития для врача анестезиолога-реаниматолога
Считается, что анестезиология-реа6иматология – одна их наиболее подверженных профессиональному выгоранию медицинских специальностей. Об этом на IX Московском городском съезде анестезиологов и реаниматологов говорил и Денис Проценко.
Анестезиология-реаниматология, это, конечно, «героизм и романтизм», но психологически очень сложная специальность. Тем более, детская. Мне также, как и моим коллегам, не забыть маленьких пациентов, которых не удалось спасти, не смотря на все наши усилия, не забыть глаза их родителей. Это тяжело. Наш эмоциональный ресурс ограничен, со временем приходит понимание, что ты больше не можешь быть таким эффективным, как раньше. У детского врача оно, возможно, приходит раньше. Но ты всю жизнь учился своей профессии, что делать дальше? Вариантов, которые я знал, было немного – функциональная диагностика и может быть еще несколько направлений. В Барселоне я увидел альтернативу для своего развития. Интервенционные методы лечения боли начали развивать именно анестезиологи – реаниматологи. Первые клиники лечения боли возникали при ОРиТ. Мы имеем дело с самыми разными больными, и именно поэтому принять мульдисциплинарность, которая требуется при лечении боли, для представителей моей специальности, возможно проще чем для других врачей.
После стажировки в Hospital del Mar, по совету моих учителей стал ездить на мастер-классы. Испанское общество изучения боли (SED), так же как сейчас наша ассоциация, проводит их по всей стране. Я был на мастер-классах в Сарагосе, в Гранаде, в Памплоне, еще в нескольких городах. Помню задержали вылет из Санкт-Петербурга, опоздал на стыковку в Мадриде. Взял Фиат Уно, ночью в снегопад, с севшим телефоном, проехал около 600 километров до Памплоны. Но дело того стоило – мастер-класс проводил Хуан Перез Кахаравиллье (Juan Perez Cajaraville), руководитель отделения лечения боли клиники университета Наварры, один из лучших специалистов в стране.
Меня, молодого и никому не известного врача, принимали доброжелательно и уважительно люди, имена которых хорошо известны в медицинском сообществе. Ни разу не столкнулся с высокомерием. Я платил за участие в курсах, но, кроме этого, мог присутствовать на приемах, смотреть на работу врачей, изучать работу клиник. Возможности поработать не было, но увидеть и узнать я смог очень многое.
Как Вы смогли внедрить практики лечения боли в России?
В 2004 году я уже работал в частной клинике. Применял изученные методы, они облегчали состояние пациентов, люди рекомендовали меня другим. Заработало «сарафанное радио». Постепенно формировался запрос. Пациенты с проблемами боли, узнавали, что им можно помочь. Появлялись врачи, которые использовали интервенционные методы, нас было немного, и мы вскоре друг с другом перезнакомились. Появились инвесторы, заинтересованные в развитии перспективных медицинских услуг, понимающие, что направление имеет коммерческий потенциал.
Так возник первый центр по лечению хронической боли в Питере – при медицинском холдинге «Медика», он успешно функционирует и сейчас. Я работал там с 2014 по 2017 год, потом там работали и продолжают работать мои коллеги Иван Волков, Марат Иванов.
Знание продвигают люди.
Постепенно складывалась группа заинтересованных людей, среди которых были не только анестезиологи-реаниматологи, но и нейрохирурги, неврологи. Знакомились друг с другом на конференциях, постепенно конференции и мастер-классы начали проходить и в России. Так я познакомился с Павлом Геновым, Алексеем Волошиным, Эмилем Исагуляном.
Ты просто встречаешь людей, с которыми говоришь «на одном языке». В клинике «Медика», моей помощницей стала Анна Торопова, приехавшая из Белгорода. Толковая и целеустремленная девушка, она вкладывалась в себя и в свое образование, буквально за полгода выучила английский, стала ездить на обучение. Со временем стала одним из лучших цефалгологов (специалист по лечению головной боли) в Санкт-Петербурге. На одном из мастер-классов познакомился с Ксенией Горячевой, из Барнаула. Она поработала в Санкт-Петербургском Госпитале ветеранов, сейчас работает со мной, и я считаю ее отличным специалистом.
Лечение хронической боли как рутинная практика здравоохранения, тогда выглядело утопией. Но оказалась, что всем это нужно, и пациентам, и врачам.
А как возникла ассоциация?
В каком-то смысле случайно. Сегодняшние масштабы деятельности АИЛБ в 2014 году сложно было даже представить. Мы просто делали что могли – ездили на обучение, изучали как организовано лечение боли в разных странах, лечили пациентов. Стали приглашать ведущих зарубежных специалистов проводить мастер-классы в России. Клиника «Медика» организовала мастер-класс, вести который согласились мои знакомые испанские врачи – Хуан Кахаравиллье из Памплоны, Виктор Майлраль (Victor Mayoral), руководитель отделения лечения боли университетского госпиталя Bellvitge в Барселоне (впоследствии, генеральный секретарь Испанского общества изучения боли). Они не только прочитали лекции, но и отдали мне свой гонорар «на развитие». Гонорар был потрачен на создание ассоциации. Я посмотрел, как устроены ассоциации в других медицинских специальностях, нанял юриста для решения организационных вопросов, оформили сайт. Мы с женой Ириной стали первыми членами ассоциации, потом к нам присоединились Павел Генов и Алексей Волошин (они тоже были участниками этого мастер класса). Я стал первым президентом ассоциации, потом меня сменил Алексей Волошин, сейчас наш президент – активный и амбициозный Павел Генов.
В любой сфере важны нюансы
Ваша жена – тоже является членом АИЛБ. Она тоже занимается лечением хронической боли?
Ирина – операционная медицинская сестра. Она попробовала себя в этом направлении, поняла, что ей подходит. Так мы и работаем «в паре». Кроме того, она отличный организатор, досконально знающий специфику лечения хронической боли. Нюансов, не только медицинских, но и организационных здесь много. Хорошо, что этому также обучают на мастер-классах, потому что «клиника боли», как бы не были квалифицированы ее врачи, «прогорит», если будет неправильно организована. К работе с такими пациентами надо готовить не только администраторов (наши, например, знают о пациентах все, они для них, «как родные»), но и врачей и сестер. В реанимации коммуникация с пациентом минимальна, а в нашей области от ее успеха зависит очень многое. Это отдельный навык, особенно с учетом того, что постоянная изматывающая боль, оказывает деформирующее влияние на психику людей. Роль человека, который может найти подходящих для общения с пациентами людей, подготовить их и организовать их работу, очень важна.
Сейчас Вы работаете в столице, в государственном стационаре Департамента здравоохранения Москвы, руководите Центром лечения боли в ГКБ им. Юдина…
Работа в государственном медицинском учреждении – важный аспект продвижения методов лечения хронической боли, а для врача – это возможность развития, которое ограничено в частной клинике. В Москву переехал с «легкой руки» Эмиля Исагуляна. Денис Проценко, тогда главный врач ГКБ им. Юдина взял меня к себе, ему нужен был специалист по острой послеоперационной боли. Я занимался этой задачей, но активно пропагандировал лечение хронической боли. Так делали и многие мои коллеги (например Павел Генов в институте Склифосовского), убеждая, показывая, доказывая востребованность наших методов у пациентов. В интернете нашел телефоны окружных главных внештатных специалистов (ГВС) по поликлинической работе, ГВС по неврологии, попросил организовать встречи с глав. врачами поликлиник. Пожилые люди, с жалобами на хронические боли, которым ничем не могут помочь, – «головная боль» для самих поликлиник. Предложил направлять их к нам.
Стали лечить этих пациентов и медикаментозно, и интервенционными методами. Разговаривали с «бабушками» по душам, ведь психологическая поддержка – важная составляющая при лечении обязательный элемент классической клиники лечения боли. Госпитализация нашим пациентам, как правило, не нужна, в режиме дневного стационара можно получить процедуру, отлежаться и пойти домой.
Результат не заставил себя долго ждать, возник поток пациентов. Учитывая диагнозы пожилых людей, мы могли оказывать помощь по ОМС, однако возможность принять пациентов по ОМС ограничена (не более 100 человек в месяц). Сейчас те, кому важно получить лечение по ОМС записываются в очередь, те, кто не хотят ждать, могут обратится в отдел платных услуг. Работа по внедрению тарифов ОМС на оказание противоболевой помощи сейчас активно ведется моими коллегами, в частности Президентом АИЛБ Павлом Геновым. Надеюсь, в ближайшем времени, московские стационары будут принимать больше людей по ОМС и сроки ожидания значительно сократятся.
Лечение хронической боли не только облегчает жизнь пациентам, но и приносит деньги клинике. А значит, клиника заинтересована в развитии направления. Постепенно и у нас появились собственная процедурная, операционная, C-дуга, за использование которой не надо было больше «драться» с другими специалистами.
Классическая концепция клиники боли предусматривает мультидисциплинарную команду, наличие разных специалистов. У вас работает такая команда?
Мультидисциплинарность при лечении хронической боли необходима, но я думаю, что она может быть реализована в разных форматах. В конкретных условиях формат, при котором все специалисты сидят в одном месте, может быть не самым оптимальным, с точки зрения экономики. У нас работает схема «горизонтальных связей», которые мы стали развивать с самого начала. Это значит, что мы сотрудничаем со специалистами, которым доверяем, к которым ты можешь отравить пациента и быть уверенным в результате. Например, есть врач-психиатр, который консультирует наших пациентов. Перед процедурой нужны обследования, и я знаю, куда и кому отправить пациента на МРТ, чтобы это было сделано качественно. Важно не только провести процедуру, но и понимать, что будет с человеком дальше, какая помощь ему будет нужна, и мы знаем, куда отправить пациента на реабилитацию. Чем больше хороших специалистов ты знаешь, тем, лучше, ведь, например, челюстно-лицевая боль, головная боль может быть связана со стоматологией.
Какой первый шаг для врача, который хочет учится лечению хронической боли?
Начинаешь с изучения литературы. Сейчас доступны дистанционные курсы, с их помощью можно хотя бы предварительно освоить манипуляции. Но дело в нюансах. Возникают конкретные вопросы, и тогда надо ехать на мастер-класс, где их можно изучить методы на практике. В свое время я поехал и задал свои вопросы. Потом появились новые вопросы, и я приехал на второй мастер-класс. И все мои коллеги и делали также. С определенной точки зрения, даже хорошо, что развитие лечения боли в России началось позже, чем в других странах. Мы могли учиться у тех, кто уже успел «набить свои шишки», мы получали какой-то опыт готовым. Но свои «шишки», конечно, набить тоже пришлось. Чтобы изучать чужой опыт, хорошо бы знать языки, лучше, не один. Правда сейчас мастер-классы самого высокого уровня, которые проводит учебный центр АИЛБ доступны и на русском языке.
Обучение требует вложений, иногда в Ассоциацию обращаются врачи, которые хотят учится, но стоимость курсов им кажется слишком высокой?
Я могу рассказать про себя. По окончанию института работал детским врачом анестезиологом – реаниматологом. Когда у меня в 1997 году родился сын, за ставку получал 30 долларов, и брал дополнительные дежурства в больнице в Купчино. Потом садился в электричку и ехал в другую больницу в Ораниенбауме, где подрабатывал анестезиологом на операциях. Жена работала медсестрой, денег у родителей мы никогда не брали, а праздники отмечали в шаверме.
Мастер-классы стоили около 400 евро (если была возможность, организаторы делали небольшую скидку), не считая дороги и жилья. Очень дорого стоили книжки (сейчас куда больше информации можно найти в открытом доступе). Во многом приходилось себе отказывать, но я думаю, что если ты хочешь учится, ты найдешь возможность для этого.