10 лет назад была образована Ассоциация интервенционного лечения боли (АИЛБ) а через три года Национальное Общество нейромодуляции в России (НОНР), которое сразу стало частью АИЛБ. О том, как и почему возник этот союз, о нейромодуляции как об одном из интервенционных методов лечения боли и о задачах профессиональных ассоциаций в юбилейном интервью рассказывает Президент НОНР и Вице-президент АИЛБ, ст.научный сотрудник НМИЦ им. академика Н.Н. Бурденко, нейрохирург и алголог Эмиль Давидович Исагулян.
У интервенционщиков оказалось самое глубокое понимание хронической боли
Когда я начал заниматься болью, то обнаружил, что единомышленников вокруг меня мало. Подавляющим большинством врачей боль воспринималась (и продолжает восприниматься) как симптом. Между тем хроническая боль – это самостоятельное заболевание, которое требует специальных методов диагностики и специальных методов лечения. Мы говорим об этом постоянно, потому что и сейчас это понимают не все. Раньше же понимания было совсем мало, но постепенно я начал обрастать знакомствами с коллегами, которым эта тема была близка.
Сначала это были неврологи. Они неплохо понимали проблему, особенно ее некоторые аспекты, но были достаточно консервативны в своих взглядах на методы лечения. Российское общество по изучению боли (РОИБ) было создано неврологами, и возникло раньше, чем АИЛБ. Мы сотрудничаем и вместе работаем над тем, чтобы алгология была выделена в отдельную специальность. Но настоящий прорыв случился тогда, когда я познакомился с анестезиологами: Иваном Портнягиным, Павлом Геновым и Алексеем Волошиным. Их подходы к лечению боли вызвали у меня наибольший интерес. Думаю, что на сегодняшний день именно специалисты по интервенционным методам лучше всех понимают проблему хронической боли.
Ивана Портнягина я по рекомендациям коллег пригласил возглавить организуемый в Москве Центр лечения боли. По ряду причин этот центр просуществовал недолго, но встреча стала судьбоносной – мы сразу почувствовали друг в друге родственные души. Иван Владимирович не только профессионал с очень большой буквы, который знает проблему и фундаментально и до мельчайших деталей, но очень глубоко порядочный человек, которого можно назвать совестью любого коллектива.
А с Павлом Геновым мы разговорились на первой конференции, посвященной интервенционным и хирургическим методам лечения боли, на которой оба председательствовали. Это была по сути первая конференция подобного рода в России, в зале не было ни одного свободного места. До этого все конференции, посвященные боли, включали от силы один-два доклада по интервенциям, а в основном были посвящены неврологической тематике.
Во всем мире у истоков алгологии стояли анестезиологи. Я думаю, это связано и с тем, что интервенции ты делаешь своими руками, ощущаешь такую обратную связь с организмом пациента, которой нет при лечении препаратами. Сразу видишь результат, когда буквально после одного укола человек надолго избавляется от боли, от которой страдал много месяцев. С тех пор как направлением начали заниматься интервенционисты, оно стало развиваться более активно, отношение к проблеме боли поменялось. Немалая заслуга в этом АИЛБ, у истоков которой стояли несколько анестезиологов. В начале я был единственнй нейрохирург. А потом мы начали интересоваться всеми возможными направлениями лечения хронической боли.
Рост интереса к нейромодуляции во многом стимулировался ее использованием при лечении боли. Национальное общество нейромодуляции в России (НОНР) возникло в 2018 году как подразделение АИЛБ и практически сразу стало частью международной Ассоциаций по нейромодуляции (International Neuromodulation Society – INS). В создании НОНР немаловажную роль сыграли мои товарищи, коллеги и единомышленники: Портнягин, Генов, Волошин. Все наши мероприятия, съезды, конференции, мастер-классы и обучающие программы мы проводим вместе. По всем направлениям нашей деятельности две ассоциации выступают вместе.
Нейромодуляция как метод интервенционного лечения боли.
Вы сказали, что рост интереса к нейромодуляции стимулировался ее применением для лечения боли…
Это так, хотя нейромодуляция – это далеко не только лечение боли, но большой спектр интервенций. С помощью различных (электрических, магнитных, оптических, биохимических и даже генетических воздействий) можно влиять на функции организма, которые были утрачены или повреждены вследствие травм или заболеваний, прежде всего, на функции нервной системы.
Нейромодуляция – огромный мир функциональной нейрохирургии, который включает много направлений. С помощью методов нейромодуляции мы можем улучшать качество жизни при различных двигательных расстройствах, таких как болезнь Паркинсона, эссенциальный тремор, дистония, различные спастические синдромы (например, при ДЦП, травмах и заболеваниях спинного мозга), а также помочь при эпилепсии и даже при психиатрических нарушениях, например, при обсессивно-компульсивных расстройствах (ОКР). Одним из самых интересных совершенно новых, и достаточно широких направлений нейромодуляции является нейробионика. Это нейроинтерфейсы для восстановления движений после травм и инсультов спинного и головного мозга, нейропротезирование у людей с нарушениями слуха и зрения.
Контроль боли – лишь одна из возможностей, хотя интерес к нейромодуляции во многом стимулировался именно ей. В тоже время, нейромодуляция – только один из множества интервенционных методов, которые мы используем при лечении болевых синдромов различного происхождения.
Лечением боли с помощью нейромодуляции в НМИЦ нейрохирургии имени академика Н. Н. Бурденко начинал заниматься еще в конце прошлого века наш учитель – профессор Владимир Алексеевич Шабалов (недавно в Нижнем Новгороде прошла конференция, посвященная его памяти). Я пришел в хирургическую алгологию в нулевых годах. Тогда операции с применением методов нейромодуляции были единичные, всего несколько в год на всю Россию. Немногие разбирались в этой области, и мало кто серьезно к ней относился. Но постепенно число операций росло, появились квоты на лечение, мы смогли обеспечить пациентов дорогостоящими нейростимуляторами.
Начиная примерно с 2007−2008 годов, нейромодуляция вышла за рамки института Бурденко, по всей России начали появляться центры. О методе больше узнавали, им начали больше интересоваться. Из года в год и в России, и во всем мире растет интерес к нейромодуляции, идет бурное развитие направления. В России количество нейростимуляций пока ограничено квотами, а самостоятельную покупку устройства мало кто может себе позволить. Но если мы уступаем другим странам по количеству операций, то не уступаем им по методике, технологиям и качеству исполнения, а в чем-то даже превосходим. Нет такой технологии, которая бы не применялась у нас, начиная со стимуляции периферических нервов и спинного мозга и заканчивая интратекальным введением лекарственных препаратов с помощью программируемых помп, стимуляцией головного мозга.
Специалистов по нейромодуляции в России пока немного, членами НОНР являются около 40 человек, это хорошо зарекомендовавшие себя специалисты, которые стараются активно продвигать направление, представители центров нейромодуляции, которых сейчас в России примерно столько же. Есть центры, где занимаются достаточно простыми манипуляциями, например, имплантацией пробного электрода для проведения тестового периода (это самая распространенная процедура), есть такие (правда, их пока немного), где проводится имплантация электродов в головной мозг. Но центры развиваются, а их количество растет. География тоже широкая: есть центры во Владивостоке, Москве, Санкт-Петербурге, Казани, Уфе, Нижнем Новгороде, Ростове, Саратове. Развивается нейромодуляция в Краснодаре, Сочи и в Крыму. Оптимально, когда они создаются при многопрофильных стационарах, ведь мы работаем с пациентами не только травматологических, но и неврологических, урологических, гинекологических, даже кардиологических отделений. Например, мало кто об этом знает, но лучшие результаты стимуляции спинного мозга наблюдаются при рефракторной стенокардии. Если после операции шунтирования или стентирования сосудов сердца боль остается, она очень хорошо снимается нейромодуляцией, пациент годами, мучающийся от тяжелых болей, не только избавляется от них, но и сокращает потребление лекарств, существенно увеличивает дистанцию ходьбы, начинает жить полноценной жизнью и, самое главное, достигается именно патогенетический эффект воздействия на причины стенокардии: стимуляция грудного отдела спинного мозга улучшает микроциркуляцию и метаболизм миокарда.
Какие обучающие программы по нейромодуляции проводятся?
Нейромодуляция преподается на мастер-классах, которые мы проводим совместно с АИЛБ, на обучающих курсах экспертного уровня «Школы лечения боли АИЛБ». Нейромодуляция – метод интервенционного лечения, который требует определенной подготовки и обычно включается в программу курсов, посвященных сложным манипуляциям, например, на поясничном отделе позвоночника или на периферических нервах. Соответственно, одна из изучаемых тем – стимуляция спинного мозга, или стимуляция периферических нервов, в том числе различные способы имплантации электродов. Обязательно изучаем имплантацию под УЗИ-контролем. Обычно мастер-классы и обучающие курсы по нейромодуляции проходят в конце года.
Помимо практических мастер-классов мы регулярно организовываем образовательные и научные мероприятия, конгрессы, съезды.
Например, 2–4 октября этого года в Алма-Ате будет проходить международный съезд по нейромодуляции Международной Асоциации по Нейромодуляции – INS, в рамках которого также будет и мастер-класс по нейромодуляции. К X съезду АИЛБ и V съезду НОНР будет приурочен еще один мастер-класс. В декабре 2025 года пройдет экспертный курс в «Школе лечения боли» с программой по нейромодуляции.
Из года в год количество обучающих программ и мастер-классов, как в офлайн, так и в онлайн формате увеличивается – и по тематике, и по методологии. Стараемся максимально представить все новые технологии, которые появляются в нашей области.
Чтобы освоить нейромодуляцию нужна специализация в области нейрохирургии?
Есть сложные манипуляции, например, такие как имплантация электродов в головной мозг, которые действительно требуют подготовки нейрохирурга. Но большинство манипуляций, связанных с лечением боли, – например, имплантацию электродов в область периферических нервов или эпидурально в позвоночный канал, – могут после обучения проводить анестезиологи, неврологи, травматологи. Мы (руководство АИЛБ) как ведущие алгологи страны делаем очень много для того, чтобы врач любой специальности, имея дополнительный сертификат алголога, мог в случае необходимости использовать интервенционные методы, в том числе методы нейромодуляции.
Задачи профессиональных ассоциаций
Учитывая влияние, которое имеет АИЛБ на развитие алгологии в России, со временем мы могли бы стать, например, Ассоциацией алгологов (в более широком смысле). Ведь мы занимаемся практически всеми вопросами, в том числе вопросами безопасности и диагностики – это очень важные темы. Есть мастер-классы и обучающие курсы, посвященные именно диагностике болевых синдромов. Есть и курсы по консервативному лечению боли. Но, конечно, на данный момент основная область наших интересов – это интервенционное лечение боли. Ассоциация объединяет тем, что хочет, так сказать, помогать не только мозгами, но и руками, несмотря на то, что с развитием технологий все меньше остается места для рук и все больше требуется сильных мозгов. Чтобы правильно использовать тот же искусственный интеллект, надо думать, иначе он сам начнет использовать нас. Тем не менее мануальные навыки остаются крайне важными. Появляются буквально фантастические устройства, которые даже еще 10−15 лет назад мы представить не могли. Но их тоже надо уметь использовать.
Павел Генов говорил о ближайшей задаче АИЛБ проводить экзамен, чтобы сертифицировать специалистов…
У меня есть диплом Международной ассоциации по изучению боли, World International Pain, WIP (на сегодняшний день единственный в России), у некоторых моих коллег есть европейские дипломы EDPM (Европейский диплом Медицины боли), Павел Генов получил его первым. В большинстве стран такие дипломы открывают двери практически в любую клинику. Почему? Надо сдать достаточно сложный экзамен, и я честно скажу, что сдал его не с первой попытки. Экзамен состоит из теоретической части и проверки мануальных навыков (кстати еще раз о руках, здесь это самое важное). Надо провести четыре процедуры: голова, шея, поясница, грудной отдел позвоночника. Потом – разбор клинических случаев с двумя экзаменаторами, сначала надо ответить на основные, потом на дополнительные вопросы, это длится достаточно долго. В конце теоретический экзамен – тест на 100 вопросов.
Я очень горжусь, что сдал экзамен. Это признание моей квалификации, того, что я могу провести любую процедуру на высоком уровне. Конечно, квалификацию оттачивает ежедневная практика, у каждого из нас есть своя специализация или специализации, и какие-то процедуры мои блестящие коллеги, не имеющие дипломов, сделают лучше меня. Но я сделаю их хорошо, а в своей области нейромодуляции без ложной скромности скажу, что сделаю любую такую операцию на самом-самом высоком уровне.
Международные дипломы у нас не имеют юридического статуса, поэтому нам нужны дипломы российского образца.
Дипломы алголога выдают профессиональные ассоциации?
Логично, что именно профессиональные ассоциации берут на себя эту ответственность, и эти дипломы признаются наряду с государственными. Врач прошел обучение у специалистов, которые сами долго учились, а потом долго совершенствовали навыки и обогащали знания на практике. Мы, кстати, несмотря на наши дипломы, будем по-честному сами сдавать экзамены на российский диплом, и только потом начнем экзаменовать других.
Какие еще функции должны выполнять профессиональные ассоциации?
Роль профессиональных ассоциаций во всем мире очень велика. Кто как не они могут лучше всего оценить и проконтролировать качество выполнения медицинских манипуляций в своей области.
Профессиональное сообщество не только дает диплом, но и отвечает за специалистов, которым диплом выдан. И в случае каких-то форс-мажоров профессиональное сообщество активно участвует в поиске причин случившегося. Наверное, мы когда-то тоже к этому придем, роль профессиональных ассоциаций в России будет расти. Хорошо, что сейчас клинические рекомендации поручено разрабатывать профессиональным сообществам.
Контроль за соблюдением метода – тоже задача профессиональных сообществ. Применительно к нейромодуляции важно, чтобы системы имплантировались только строго по показаниям. Потому что нейромодуляция – не волшебная таблетка и не панацея от всех проблем, а метод, который помогает в конкретных случаях конкретным пациентам. Иначе метод дискредитируется, потому что проблемы, возникающие из-за неправильного применения, создают ему дурную славу. Несмотря на то, что в 99 случаях из 100 метод помог. Но так устроен человеческий мозг – ярче запоминается плохое.
В НОНР состоят представители практически всех центров модуляции в России, мы постоянно на связи с ними, большинство специалистов прошли обучение у нас и постоянно совершенствуют навыки. Регулярно посещаем центры в разных городах, проводим совместные мероприятия, образовательные циклы. Однако центров становится все больше, задача контроля методики по четким критериям становится все более актуальной, поэтому дружеский аудит профессионального сообщества должен быть обязательной процедурой.
Как вы видите дальнейшее развитие АИЛБ?
Самое важное – развитие интервенционной медицины боли в целом. Как Президент НОНР я бы, конечно, очень хотел, чтобы развивалась нейромодуляция. Важный шаг был сделан буквально в прошлом году. Ежегодно в России есть около 2 тыс. квот на установку нейростимуляторов, однако батарея нейрейростимулятора требует замены через три–пять–десять или более лет в зависимости от вида устройства, и существенная часть (около трети) квот уходила на замену. Сейчас эта процедура выделена в отдельную категорию, таким образом, число пациентов, которым мы сможем помочь, существенно вырастет. Надеюсь, что дальнейшие шаги тоже будут направлены на увеличение доступности методов для всех, кому они необходимы.
Развивать новые технологии тоже важно. Есть отечественные производители наших российских стимуляторов с большим потенциалом. Мы сотрудничаем с тремя российскими компаниями: челябинской компанией «Высокие медицинские технологии» (ВМТ), группой компаний «Моторика», лабораторией «Сенсор-Тех», – и надеемся, что удастся сделать такой российский стимулятор, который воплотит все лучшее из существующих систем и будет лишен их недостатков. Думаю, что у нас есть шансы стать флагманами в этом направлении.
Получается, что организация командной работы на всех уровнях, не только собственно медицины, но и организации помощи, контроля над ее качеством, технического обеспечения – тоже задача профессиональных ассоциаций? Вы всех знаете, все знают вас…
Конечно. Например, в декабре прошлого года НОНР провела конференцию, а точнее НейроНЕконференцию, на которую собрались не только врачи, но и инженеры и ученые в сфере фундаментальной физики, все, кто имеет отношение к разработке и созданию устройств для нейростимуляции, представители бизнеса, без которых реализовать производство невозможно. Это был первый опыт подобного мероприятия в формате свободного общения с короткими познавательными лекциями по разным аспектам нашего общего дела, понятными для всех присутствующих, с показом фильма о нейротехнологиях. И это оказался прекрасный формат, возможность для занятых людей познакомиться друг с другом, задать все интересующие вопросы. Я, например, с удовольствием пообщался с профессором, который занимается фундаментальными основами патофизиологии мозга, и которого очень сложно «поймать» в будние дни. Возможность объединить ведущих специалистов из разных областей знания во имя развития технологий также задача профессиональных ассоциаций. Планируем продолжение.
Популяризация науки, особенно в медицине, очень нужна, хотя многие недооценивают ее значение, а кто-то относится даже отрицательно. Но ведь полученная пациентом в доступной форме информация, может даже кардинально изменить его жизнь. Да, есть недобросовестные «целители», которые, к сожалению, дискредитируют нашу работу в интернете, в социальных сетях, огромный поток информации, который может вводить в заблуждение. Мы чисто физически не успеваем все опровергать. Но стараемся писать комментарии, статьи, чтобы люди знали, где правда и медицина, а где лживые обещания и лженаука. У нас есть сайт, страницы в соцсетях, есть чаты для общения профессионалов.
У нас много планов по поляризации медицинской науки, алгологии в частности.
Вы упомянули очень широкий спектр задач…
Да, это и доступность методов, и развитие новых технологий, в том числе и в партнерстве с производителями, и подготовка специалистов, распространение и популяризация алгологии. Понятно, что надо двигаться постепенно. Образование, сертификация, разработка клинических рекомендаций – для нас приоритетные задачи, но и другие вопросы решаем параллельно, работая на будущее. Специальность алголога в России когда-нибудь обязательно будет признана официально.
STADA Arzneimittel AG – это международная группа компаний, один из крупнейших производителей качественных аналогов инновационных лекарств – дженериков.
