Какие интервенционные методы лечения боли может законно применять врач-анестезиолог-реаниматолог?

Безусловно, следует признать, что оказание ряда медицинских услуг, содержащихся в Номенклатуре медицинских услуг в подразделе 03 «анестезиология и реаниматология» класса В (а это – местная, аппликационная, проводниковая, эпидуральная, спинальная, спинально-эпидуральная анестезия) законодательно отнесены к исключительной компетенции анестезиолога. Врач-анестезиолог-реаниматолог также имеет право на введение лекарственных препаратов в спинномозговой канал, в эпидуральное (перидуральное пространство), и имплантацию внутривенной порт-системы.

Согласно Приказу № 541н (Единому квалификационному справочнику), врач-анестезиолог-реаниматолог:

«Осуществляет анестезиологическое обеспечение операций, диагностических и лечебных процедур, требующих обезболивания или проведения мониторинга системы дыхания и кровообращения в период их выполнения, применяя современные и разрешенные в Российской Федерации методы анестезии. Проводит общую внутривенную, ингаляционную, регионарную, многокомпонентную и комбинированную анестезию при полостных и внеполостных операциях в хирургии, урологии, акушерстве и гинекологии, травматологии и ортопедии и др. у взрослых и детей».

Таким образом, как правило, врачом-анестезиологом-реаниматологом анестезия применяется до проведения той или иной операции (иной медицинской манипуляции), для осуществления которой необходимо обезболивание какой-либо части человеческого тела.

Однако в Приказе № 541н установлено также такое полномочие врача-анестезиолога-реаниматолога, как проведение различных методов местного и регионального обезболивания.

Исходя из анализа Приказа № 541н, следует, что указанное полномочие врача не стоит в зависимости от дальнейшего проведения операции (иной медицинской манипуляции) человеку.

Помимо этого, стоит обратить внимание и на Приказ Минздрава СССР от 21.07.1988 № 579 «Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов», согласно которому врач- анестезиолог-реаниматолог должен уметь:

• провести анестезию в акушерско-гинекологической практике при нормальном и оперативном родоразрешении, при родовспомогательных процедурах, при экстрагенитальной патологии, при экстренных операциях и процедурах;
• провести местное обезболивание: аппликационную, инфильтрационную, футлярную и эпидуральную анестезию (на поясничном уровне);
• провести премедикацию, анестезию, посленаркозный период у детей, обеспечивая при этом расчетные дозировки (по возрасту и массе тела) медикаментов, поддержание проходимости дыхательных путей и интубацию (выбор интубационной трубки, ее диаметра в зависимости от возраста, особенности техники интубации), используя аппаратуру для детей;
• провести по показаниям:
• ингаляционный, внутривенный, комбинированный наркоз масочным и эндотрахеальным способом, с раздельной и эндобронхиальной интубацией, при искусственной вентиляции легких и самостоятельном дыхании, комбинированную электроанальгезию и чрезкожную электронейростимуляцию, внутривенную анестезию инфузионным (капельным) способом с использованием аппаратов для длительных дозированных инфузий;
• проводниковую анестезию: блокаду нервов и нервных сплетений верхней и нижней конечности, эпидуральную (на различных уровнях, обычную и продленную с катетером), спинальную; эпидуральную анальгезию введением морфина для обезболивания в послеоперационном периоде и при болевых синдромах;
• анестезию при плановых и экстренных операциях во всех областях специализированной хирургии (торакальной, нейрохирургии, оториноларингологии, офтальмологии, челюстно-лицевой хирургии, ортопедии и травматологии, акушерстве и гинекологии, урологии, стоматологии);
• диагностировать и лечить осложнения в послеоперационном периоде, нарушения жизненно важных функций, проводить обезболивание.

Также, согласно данному приказу врач-анестезиолог-реаниматолог осуществляет еще и катетеризацию эпидурального пространства.

Таким образом, анализ указанных выше норм законодательства дает право сделать вывод, что в контексте данной юридической консультации и поставленных вопросов, врач-анестезиолог-реаниматолог имеет право на осуществление местной и региональной анестезии в целях обезболивания, а также имеет право на проведение иных видов анестезий при подготовке пациента к оперативному вмешательству (плановому или экстренному). Помимо этого, если опираться на Приказ Минздрава СССР от 21.07.1988 № 579 врач-анестезиолог-реаниматолог уполномочен и на катетеризацию эпидурального пространства.

Указанное дает право предполагать, что анестезиолог-реаниматолог имеет право на введение лекарственных препаратов в спинномозговой канал и в эпидуральное (перидуральное пространство) – так как катетеризация эпидурального пространства также может сопровождаться (и как правило сопровождается) введением в эпидуральное пространство лекарственных препаратов. Кроме того, согласно Номенклатуре медицинский услуг, указанные введения лекарственных препаратов относятся к разделу 11 класса «А» (специальные методы получения исследуемых образцов, доступа и введения) и не являются хирургическими операциями.

Отметим, что указанные полномочия врача-анестезиолога-реаниматолога в данной части полностью соответствует одной из целей медицинской помощи по профилю «анестезиология-реаниматология», а именно — профилактика и лечение боли и болезненных ощущений у пациентов, выбор вида обезболивания в соответствии с соматическим статусом пациента, характером и объемом вмешательства и его неотложностью (Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология»).

Возможность проведения таких анестезий не только для обезболивания медицинского вмешательства, но и в качестве самостоятельного вида лечения болевого синдрома описана как в медицинской литературе, так и в нормативно-правовых актах. Так, например, согласно Методическим рекомендации по организации паллиативной помощи, утвержденным Минздравсоцразвития России 22.09.2008 № 7180-РХ, проводниковая, эпидуральная, субарахноидальная анестезия названы в качестве элементов терапии, применимой для лечения болевого синдрома.  Возможность применения регионарных методов обезболивания (эпидуральное, спинальное введение анальгетиков) предусмотрена также в письме Минздрава России от 26.02.2015 № 17-7/10/1-797 «О направлении для использования в практической деятельности Методических рекомендаций «Фармакотерапия хронического болевого синдрома у взрослых пациентов при оказании паллиативной медицинской помощи в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях». При этом стоит отметить, что согласно указанным Методическим рекомендациям, проведение проводниковой, эпидуральной, субарахноидальной анестезии разрешается бригадам медицинских работников хосписов на дому.

Имплантация внутривенной порт-системы по своей сути является модифицированной процедурой установки венозного катетера. Согласно Приказу № 541н определение показаний к катетеризации, так же, как и осуществление катетеризации периферических и центральных вен относится к должностным обязанностям врача-анестезиолога-реаниматолога. При этом следует особо отметить, что катетеризация центральных вен является исключительной компетенцией врача анестезиолога-реаниматолога (данная процедура не входит в должностные обязанности врачей иных специальностей).