Каковы законодательные требования к условиям проведения эпидуральной анестезии и условиям введения в эпидуральное пространство лекарственных средств?
Согласно законодательству, проведение эпидуральной анестезии, равно как и введение в эпидуральное пространство лекарственных средств с целью обезболивания производится в условиях стационара или дневного стационара в операционных.
Для того чтобы понимать в каких условиях должна проводится эпидуральная анестезия, в качестве существенного обстоятельства необходимо учесть то, что данная процедура проводится при помощи специальных наборов для эпидуральной анестезии.
Анализ действующих порядков оказания медицинской помощи показал, что наборами для проведения эпидуральной анестезии должны быть оснащены операционные (операционные блоки) профильных отделений медицинской помощи (см. Приказ Минздрава России от 13.11.2012 № 910н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями»; Приказ Минздрава России от 01.11.2012 № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»; Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 922н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия»; Приказ Минздрава России от 30.10.2012 №555н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «пластическая хирургия»; Приказ Минздравсоцразвития РФ от 07.12.2011 № 1496н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях»).
Помимо этого, набор для эпидуральной анестезии закреплен в качестве обязательного оснащения операционного блока медицинской организации, оказывающей помощь детям, в которой организована группа анестезиологии-реанимации; также данный набор входит и в обязательное оснащение детского отделения анестезиологии-реанимации (см. Приказ Минздрава России от 12.11.2012 № 909н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю «анестезиология и реаниматология»).
Таким образом, анализ действующего законодательства показывает, что проведение эпидуральной анестезии, равно как и введение лекарственных препаратов в эпидуральное пространство в целях обезболивания, возможно в операционной.
Приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» установлены правила организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению на территории Российской Федерации, включая:
- первичную врачебную медико-санитарную помощь, которая оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами) врачебных амбулаторий, здравпунктов, поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, офисов врачей общей практики (семейных врачей), центров здоровья и отделений (кабинетов) медицинской профилактики;
- первичную специализированную медико-санитарную помощь, которая оказывается врачами-специалистами разного профиля поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, в том числе оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.
Указанным Положением определено, что организация оказания первичной медико-санитарной помощи осуществляется медицинскими организациями и их структурными подразделениями. При этом стоит отметить, что в Положении не говорится о том, что для оказания первичной медико-санитарной помощи должны быть (или рекомендуются) операционные, в то время, как, например, в дневных стационарах рекомендуется предусматривать процедурные.
Аналогичная ситуация обстоит и с Приказом Минздрава России от 14.04.2015 № 187н «Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению»: организация операционных в рамках данного Порядка не предусмотрена; при этом предусмотрены процедурные кабинеты в отделении паллиативной медицинской помощи, хосписе и др.
Таким образом, медицинские услуги по проведению эпидуральной анестезии определены законодательством как таковые, которые необходимо оказывать исключительно в операционных (операционных блоках), такие услуги не могут оказываться в амбулаторных условиях, если это прямо не установлено законодательством (включая услуги в рамках первичной медико-санитарной помощи, паллиативной помощи).
Справка:
В качестве исключения отмечаем, что в Москве создан Центр амбулаторной хирургии (далее — Центр), предназначенный для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи пациентам по профилю «хирургия» на основе современных достижений медицинской науки и использования стационарозамещающих технологий, в котором предусмотрены и операционные (Положение о Центре амбулаторной хирургии на базе медицинской организации государственной системы здравоохранения города Москвы, утвержденное Приказом Департамента здравоохранения г. Москвы от 02.09.2015 № 730). Однако стоит понимать, что Центр организовывается по принципу дневного стационара (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения) в составе многопрофильных стационаров, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности при оказании специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара. Организация Центра в амбулаторно-поликлинических медицинских организациях решается индивидуально при возможности оказания анестезиолого-реанимационной и хирургической помощи в конкретной медицинской организации по согласованию с главным внештатным специалистом-хирургом и главным внештатным специалистом-анестезиологом-реаниматологом Департамента здравоохранения города Москвы (пункт 1.2 Положения о Центре). При этом в Центре не проводится эпидуральная анестезия (Таблица соответствия перечня выполняемых в центрах амбулаторной хирургии медицинских услуг номенклатуре медицинских услуг, утвержденная Приказом Департамента здравоохранения г. Москвы от 02.09.2015 № 730).
Оказание специализированной медицинской помощи согласно статье 34 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» возможно в условиях стационара или дневного стационара. Большинством подзаконных нормативных правовых актов, которыми установлены стандарты специализированной медицинской помощи при различных заболеваниях, и которыми предусмотрено проведение эпидуральной анестезии, также определено, что такая медицинская помощь оказывается в условиях стационара (например, Стандарт специализированной медицинской помощи при варикозном расширении вен нижней конечности с язвой и (или) воспалением, утвержденный Приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1456н; Стандарт специализированной медицинской помощи при ране области тазобедренного сустава, ране бедра, множественных ранах области тазобедренного сустава и бедра, ране другой и неуточненной тазовой области, утвержденный Приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1247н; Стандарт специализированной медицинской помощи при ранах области голеностопного сустава, ранах пальца(ев) стопы без повреждения ногтевой пластинки, ранах других частей стопы, множественных ранах голеностопного сустава и стопы, утвержденный Приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1249н и многие другие). Однако, Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 922н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия» дает нам основание полагать, что проведение эпидуральной анестезии возможно и в условиях дневного стационара (см. раздел 2 Стандарта оснащения хирургического дневного стационара, утвержденного Приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 922н).
Справка:
Клиническими рекомендациями «Болевой синдром (БС) у детей, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи» определено, что инвазивные (интервенционные) методы анальгезии/анестезии используют для лечения болевого синдрома как самостоятельно, так и в сочетании с другими способами лечения боли. Для проведения обезболивания раствор местного анестетика вводят в область нервных стволов, сплетений, эпидурально или субарахноидально. Иногда используют абляцию таргетных невральных структур, медикаментозный невролиз, имплантацию насосов (для эпидурального или субарахноидального введения) или электростимуляцию. Детям и подросткам проведение инвазивных процедур и подбор анестезии/анальгезии следует проводить в условиях стационара в процедурном кабинете или асептическом операционном зале (с.24 указанных Клинических рекомендаций).
Таким образом, введение в эпидуральное пространство лекарственных средств с целью обезболивания производится в условиях стационара или дневного стационара в операционных.