Михаил Григорьевич Рябыкин – врач нейрохирург, кандидат медицинских наук, член АИЛБ. В интернете можно найти много благодарных отзывов от пациентов, которых доктор Рябыкин избавил от боли. Многим из них он помог и с дальнейшим лечением, объяснив, что надо делать, к кому и куда обращаться – это очень важная информация для пациента. Болевые синдромы – тема кандидатской диссертации Михаила Рябыкина – в нейрохирургии многие операции связаны и с устранением боли, вызванной тяжелыми травмами или неврологическими проблемами. Однако при лечении хронического болевого синдрома, хирургия, по словам Михаила, – «тяжелая артиллерия», которую следует применять, когда не работают другие методы. «Операция может и не помочь, потому что сформировавшийся болевой синдром существует уже отдельно от первопричины. Именно поэтому надо не только владеть интервенционными методами, но и подходить к болевому синдрому комплексно, как к междисциплинарной проблеме», – говорит он. Именно за такими знаниями Михаил Григорьевич пришел в Школу лечения боли АИЛБ.
От теории к практике
Я закончил РНИМУ им. Н.И. Пирогова, тогда он еще назывался «2-ой московский мед». Так получилось, что пошел в ординатуру по неврологии, хотя мечтал заниматься нейрохирургией. Сейчас понимаю, что это было полезно, у меня были прекрасные учителя, а именно – Вероника Игоревна Скворцова, Ольга Моисеева Дюкалова. Глубокие знания по неврологии помогают в моей работе, в том числе при лечении хронической боли. И хотя врачом неврологом я не стал, могу не только провести операцию, но и назначить терапевтическое лечение, подобрать схемы препаратов. Ведь, зачастую, после отлично проведенной хирургической операции пациент не понимает, что ему делать дальше.
Право работать нейрохирургом можно было получить, закончив клиническую аспирантуру по специальности. Увидев мой интерес к функциональной нейрохирургии, меня пригласил в аспирантуру профессор Константин Яковлевич Оглезнев, который руководил Центром нейрохирургии боли. Позднее, после смерти Оглезнева, моим научным руководителем стал Олег Николаевич Древаль, который сам себя называл себя «болевиком». Он занимается хирургией тяжелых резистентных нейрогенных болевых синдромов. Тема моей диссертации: «Болевые синдромы при постганглионарных поражениях нервных структур, формирующихся из корешков спинного мозга (патогенез, клиника, микрохирургия)». Воздействие хронического синдрома на все отделы нервной системы, начиная с периферии и заканчивая высшими нервными центрами мы изучали на болевых моделях – крысах. Защитил диссертацию в институте им. Бурденко, написал монографию и ряд научных статей в соавторстве с коллегами.
В западных университетах врач может снять халат и три года, в процессе написания PhD заниматься «чистой» наукой. В России мы обычно продолжаем работать, и это, наверное, хорошо. Я ассистировал Олегу Николаевичу при операциях, получая практический опыт по своей теме и писал диссертацию с обширной патофизиологической частью в НИИ мозга РАНМ в соавторстве с патоморфологом Гелией Николаевной Кривицкой. Доволен тем, что занимался наукой, и видел, как научные знания приносят реальную пользу в лечебной работе.
Однако к болевым синдромам я тогда прикоснулся на «последним этапе», когда не помогают иные методы лечения, в том числе нейростимуляция, но требуются радикальные и очень сложные операции. В нейрохирургии многие операции направлены и на устранение боли, поэтому диссертаций, затрагивающих вопросы лечения болевого синдрома, немало. Работ же, во всяком случае российских, в которых лечение боли рассматривается как самостоятельная и основная задача, значительно меньше. Сейчас их становится больше, так же как проводимых в этой области исследований.
Боль – междисциплинарная проблема
Когда сталкиваешься с хронической болью, поневоле приходишь к выводу, что ее лечение — междисциплинарная задача и работать с болью надо как с отдельной проблемой, самостоятельным заболеванием. Например, тазовая боль – очень сложная проблема и лечить ее надо не только с привлечением гинекологов и урологов, но и с участием клинических психологов и психиатров – часто причины ее психогенные. Такого же междисциплинарного подхода требуют и другие виды хронической боли.
В Школе лечения боли АИЛБ мы изучаем все возможности помочь пациентам, в том числе в очень сложных случаях. И для меня, как для нейрохирурга, решение о том, что человеку действительно нужна операция должно быть принято после тщательного анализа всех альтернатив, всех способов обезболивания на стыке нейрохирургии, анестезиологии, неврологии. Не удивительно, что на курсах АИЛБ собираются представители всех этих специальностей, а также травматологи-ортопеды, хирурги разной направленности. Все мы сталкиваемся с проблематикой хронической боли в самых разных проявлениях. И всем нам нужны систематические знания и навыки для работы с ней.
И если знания еще можно получить, изучая литературу, которая сейчас стала более доступной, то как приобрести практические навыки, как найти хорошего наставника? Многие из нас пришли в школу лечения АИЛБ, будучи в определенной степени самоучками, не имея системного образования в области алгологии. В странах, где это направление уже получило широкое признание, есть профессиональные стандарты. Преподаватели школы лечения боли АИЛБ получили системное образование, подтвержденное международными сертификатами, и подкрепили его многолетним практическим опытом
Смысл специальности алголога– погружение в тему хронической боли, как отдельной болезни. Мы занимаемся не только и не столько поисками причины, сколько самой болевой системой, и ищем способы воздействовать на нее.
Сформировавший болевой синдром – самостоятельная патологическая система
Причина боли может быть уже устранена. Но нейронные связи создают некий «образ» боли. Болевая (алгическая) система – по сути, информационная система, своего рода голограмма. Такие патологические системы в организме развиваются однотипно, по схожим сценариям. Задача алголога разорвать эти связи. Но чем дольше существует алгическая система, тем она более устойчива. И тем сложнее добиться результата, воздействуя только на ее отдельное звено.
Например, с помощью импульсного радиочастотного воздействия мы можем выключить какие-то звенья в цепи, но в коре головного мозга уже сформировался «болевой образ», заставляющий человека следовать стереотипам «болевого поведения». Субъективно у пациента «все равно болит». Поэтому работать с ним должен также психиатр или клинический психолог, поэтому часто нужны антидепрессанты и антиконвульсанты. Одному врачу не справиться с проблемой. Нужна группа специалистов, вооруженных знаниями, оборудованием.
Концепция мультидисциплинарной клиники боли актуальна во всем мире. Насколько я знаю, самое большое число клиник боли в расчете на одного человека сейчас в Южной Корее (даже не в США или Израиле – признанных лидеров направления на Западе). В России междисциплинарный подход к лечению боли – pain management развивает Ассоциация интервенционного лечения боли (АИЛБ). ГКБ№52 и еще ряд московских больниц используют именно эту концепцию, как позволяющую достичь наибольшего эффекта для пациента. Хорошо, что к лечению хронической боли сейчас все больше обращаются многие медицинские учреждения, как государственные, так и частные. Но зачастую, акцент делается только на одну из составляющих лечения – неврологическую, хирургическую, психологическую и так далее, игнорируется необходимость баланса методов. Создавать клинику боли как междисциплинарную команду, а лучше, как «отдельное здание» очень важно, хотя, конечно, не просто. Такие примеры есть, в частности, реализованные членами АИЛБ.
О обучении и Школе лечения хронической боли АИЛБ
Во многом, благодаря Ассоциации интервенционного лечения боли, в последние 10 лет лечением боли в России стали заниматься целенаправленно, в развитии направления произошел новый виток. Принципиально важен селективный подход – внедрение методов и стандартов, которые уже доказали свою эффективность на практике, в частности использование УЗИ и рентген навигации при блокадах — они улучшают точность воздействия. Мне, как врачу, который постоянно сталкивается с болевыми синдромами своих пациентов, конечно, хочется знать стандарты, нюансы использования тех или иных методов. Эти знания я могу получить на курсах АИЛБ. Очень доволен участием в недавно прошедшем в Москве экспертном курсе по интервенционному лечению боли в поясничном отделе позвоночника, в прошедшем в Санкт-Петербурге курсе по интервенционному лечению хронической боли под контролем ультразвука, с нетерпением жду следующего курса «Интервенционное лечение боли в области лица, в шейном и грудном отделах позвоночника».
Активной учебе я сейчас посвящаю много времени – это осознанный выбор. Я много работал в государственных стационарах – в научном центре им. Бурназяна ФМБА России, в «Коммунарке» во время пандемии. Чтобы иметь больше времени на обучение, ушел в частную медицину, откликнулся на вакансию в сетевой клинике «Нева». Сейчас работаю в ее московском филиале. Приятной неожиданностью оказалась, что клиника из моего родного города – Ульяновска. Работа в частной медицине имеет свои минусы, например, я не имею возможности делать серьезные операции по церебральной хирургии, которые делал раньше. Зато у меня появилась возможность как следует учиться.
Интервенционные методики – наиболее простой и эффективный способ помочь пациенту с хронической болью. Если они не помогают, тогда уже надо искать другие опции, в том числе операции. Интервенционные методики доступны, они не требуют сложного оборудования, необходимого для некоторых других методов. Здесь решающим становится умение врача, в том числе владение ультразвуковой и рентген-навигацией. Эти навыки надо осваивать и отрабатывать на практике – именно этим мы занимаемся курсах Школы лечения боли АИЛБ.
Я прошел множество учебных курсов и в России, и за рубежом. Могу сравнивать, и считаю, что курсы АИЛБ – лучшие. По уровню организации, по качеству преподавания. Очень важно, что здесь делается существенной акцент на практику, мы работаем в экспериментальной операционной как с биоматериалом, так и с качественными муляжами, которые на мой очень помогают обучению на начальных стадиях освоения материала.
Являясь членом Ассоциации интервенционного лечения боли. Очень рад материалам, которые размещаются на сайте для членов ассоциации – это бесконечный кладезь информации. Сейчас в интернете все больше материалов по теме лечения хронической боли, но поиск может занять слишком много времени, и есть большая вероятность не найти ответа на свой конкретный вопрос. На сайте АИЛБ собрано очень много полезной, отобранной экспертами и систематизированной информации.
Лечение боли требует вовлеченности пациента
Сейчас алгология (официально такой профессии в России пока нет, но есть реально востребованная специализация) активно развивается, но мы пока только в начале пути. Уверен, что развитие направления требуют не только появления достаточного количества врачей, но и изменения отношения к своему здоровью со стороны самих пациентов. По статистике, хронической болью страдает 20% населения планеты, люди не могут полноценно работать, становятся инвалидами. Однако нужны не только врачи, умеющие работать с болью, но и ответственность со стороны самих пациентов, их собственная вовлеченность в решение проблемы. Мы часто видим, как люди приходят к доктору в надежде на волшебную таблетку или укол, и обижаются если не получили желаемого, обвиняют врача в некомпетентности. Волшебных таблеток, к сожалению, нет. Есть совместный труд врача и пациента по преодолению болезни, и только он дает результаты. Сейчас существуют школы пациентов по многим хроническим заболеваниям, и они помотают людям, например с диабетом, прожить не только долгую, но и качественную жизнь. Я думаю, что со временем у появятся и школы для пациентов с хронической болью, которые по максимуму используя возможности медицины, будут учиться помогать себе сами – заниматься профилактикой, используя возможности физиотерапии и психотерапии.
STADA Arzneimittel AG – это международная группа компаний, один из крупнейших производителей качественных аналогов инновационных лекарств – дженериков.
