«Мы выбрали обучение в Школе лечения боли АИЛБ, потому что увидели Кухно в списке преподавателей», – рассказывают курсанты. Член правления АИЛБ, Дмитрий Викторович Кухно известен «от Калининграда до Барнаула», лечением хронической боли он занимается более 30 лет. Вместе с коллегами Кухно стоял у истоков основания АИЛБ.
Ассоциаций не было, были энтузиасты
Как вы стали заниматься лечением хронической боли?
Я сталкивался с проблемой хронической боли у своих пациентов, и как врачу мне, естественно, хотелось помочь. Обсуждая проблему с коллегами, я убедился, что ни в одной медицинской специальности болевыми синдромами не занимаются целенаправленно. В то же время большое число людей нуждается в помощи. Стал искать врачей, которые имеют хоть какую-то экспертизу экспертность, находил энтузиастов. Хотя о лечении хронической боли как о направлении в то время речи не было, шел процесс объединения врачей и знаний. Так происходило во всем мире. Помню, «откровением» для меня стали работы австралийского анатома Николая Богдюка (Nikolai Bogduk)*, клинически обосновавшего базовые механизмы болей в позвоночнике. Люди приходили в эту сферу из разных медицинских специальностей, привнося свой опыт и знания. Рентгенологи обладали экспертными знаниями в ультразвуковой навигации, анестезиологи – в нейроанатомии. Если таргетно вводить препарат в тонкие анатомические структуры спинного мозга, можно достичь хорошего эффекта. Впервые об интервенционных методах я узнал в далеком 1994-м году. Потом познакомился с анестезиологом, который ими владел. Когда увидел, как он работает своими глазами, стал искать возможность учится.
Кстати, обращение к теме хронической боли оказалось полезным в клинической практике во многих отношениях. Мы стали широко использовать методы навигации (ультразвуковой, рентген-навигации), которые позволяют достичь максимальной точности (а значит эффективности и безопасности воздействия) при введении препаратов и проведении манипуляций. Сейчас техника навигации – базовый навык, который осваивается в «Школе лечения боли АИЛБ».
У вас несколько медицинских специальностей: хирург, нейрохирург, вертебролог, врач физической медицины и реабилитации, специалист по лечению боли…
По базовому образованию я хирург, учился и проходит интернатуру в Донецком медицинском институте. Специальность врача физической медицины и реабилитации получил в Университете Миннесоты (University of Minnesota, США), несколько лет работал в реабилитационном центре Миннеаполиса. Сейчас у меня два действующих российских сертификата – хирурга и нейрохирурга. Официально профессии врача-алголога (специалиста по лечению боли) в России пока нет. Но хорошо, что сами алгологи есть, – и я рад, что нас становится все больше. Алгология – мультидисциплинарная специальность: чем больше широта знаний врача, тем лучше. Все освоенные мною специальности оказались нужны для лечения боли. Полезна экспертиза в реабилитации – мы часто лечим хроническую боль у людей после травм, операций, у возрастных пациентов. Даже функциональное восстановление может быть связано с болью, и, если боль можно контролировать, восстановление проходит легче и быстрее. Проблемы с позвоночником, суставами часто требуют вмешательств на уровне нервной системы – головного и спинного мозга, периферической нервной системы. Значит, нужны навыки и знания нейрохирурга, экспертность в нейрореабилитации.
В интервью АИЛБ Ваш коллега Яраш Адильханов подчёркивал тесную связь между реабилитацией и лечением хронической боли…
С этой формулой я полностью согласен. Успех в реабилитации не может быть достигнут без активного участия самого пациента, а одна из причин, почему больной «опускает руки», – хроническая боль. Если же реабилитацией не заниматься, болевой синдром, который, казалось бы, прошел, может вернуться. Реабилитация – неотъемлемая часть «клиники боли», в Институте лечения боли, где я работаю, есть несколько специалистов, которые занимаются амбулаторной реабилитацией. Если есть необходимость, рекомендуем пациентам реабилитационные центры, санаторно-курортное лечение.
Вы специализируетесь на лечении боли в позвоночнике?
Так сложилось, что мой профессиональный интерес, в первую очередь, связан со спинальной болью. Кроме того, боль в позвоночнике – одна из наиболее распространенных проблем, с которой пациенты обращаются к алгологу. Позвоночник изнашивается в течении жизни. Я работаю также с болью в суставах, с головной и тазовой болью, с болевыми синдромами, возникающими на фоне онкологических заболеваний.
Как вы стали членом АИЛБ?
С Иваном Портнягиным, Алексеем Волошиным, Павлом Геновым познакомился на мастер-классах Санкт-Петербурге. Все они внесли большой вклад в развитие направления в России – об интервенционных методах, о междисциплинарном подходе к лечению сейчас знают во всех регионах.
Мы учились у тех, кто развивал лечение хронической боли в мире, кто создавал нашу специальность, и постоянно на связи с ведущими экспертами. Держим руку на пульсе, знаем все новое в нашей области и можем передавать опыт российским врачам.
Интервенции как диагностический метод.
А вы знаете, в чем отличие интервенционных методов, от всех других методов лечения боли?
В чем?
Коренное отличие интервенционных методов от тех, что используют другие специалисты, которые занимаются хронической болью, – это специфичность лечения. Интервенции – не только лечебный, но и диагностический метод, который позволяет определить генераторы боли и начать лечить на основе дифференциальной диагностики. Фармакотерапия боли, которую используют неврологи, воздействует на весь организм, хирургию также нельзя назвать «точным методом». Диагностические возможности МРТ для определения источника боли ограничены и составляют около 40%. Мы можем увидеть на МРТ грыжу позвоночника, но не увидим конкретный генератор боли – нервный корешок, который может быть в суставе, мышцах, связках, нервах. Его не может определить и сам пациент, который просто скажет – болит спина. Но спина – очень большая зона.
Мы можем использовать диагностические блокады, селективную анестезию, последовательно воздействуя на предполагаемые генераторы, пока не найдем нужный. И, значит, будем точно знать, где надо лечить. Не обязательно блокадами, но всеми релевантными методами.
Врач-алголог должен знать интервенционные методы?
Так получилось, что специалисты по интервенционным методам восполнили некоторый пробел – стали работать в области, которая оказалась «без глаза». Интерес невролога – нервная система, которая сосредоточена в основном в мягких тканях. Невролог – терапевтическая специальность, его «хирургический партнер» – нейрохирург, точно так же кардиолог работает в паре с кардиохирургом. Мускульно-скелетной системой занимается травматолог-ортопед, это хирургическая специальность, у которой нет терапевтического партнера, подобного неврологу или кардиологу. Есть очень нужные специалисты по реабилитации и спортивной медицине, но они выполняют узкие задачи. Поэтому складывалась ситуация, когда человек с проблемами в мускульно-скелетной системе мог бесконечно ходить по врачам, каждый из которых говорил: «это не мое».
Помимо владения конкретными – в частности, интервенционными методами – алгологи подходят к вопросу системно, как это принято у терапевтов. Они должны знать все механизмы, которые участвуют в формировании болевого синдрома. И именно поэтому интерес к интервенционным методам, к комплексному изучению болевых синдромов возникает у анестезиологов, неврологов, нейрохирургов, травматологов-ортопедов, реабилитологов, которые хотят расширить свою квалификацию.
Стандартизация и лицензирование как основа качества
Многие хотят попасть на ваши мастер-классы. Сколько вы их уже провели? И сколько прошли сами?
Каждый год в «Школе лечения боли АИЛБ» проходит около 20 мастер-классов. На нескольких я преподаю в течении многих лет. Раньше –практически на каждом. Сейчас в АИЛБ выросло много молодых толковых преподавателей, так что я немного снизил свою нагрузку.
Как и другие члены правления АИЛБ, я сам учился на мастер-классах, ездил по разным странам. Количество уже не помню, но их точно было не меньше десяти. Сначала осваиваешь базисные навыки, потом – более сложные. Когда профессионально растешь, появляются вопросы, – и ты опять едешь на мастер-класс, чтобы их задать. Так же поступают курсанты Школы лечения боли АИЛБ. Человек приехал на мастер-класс по пояснице – через год возвращается на занятия по той же теме. Я рад – пациенты получат хорошего компетентного доктора, который постоянно повышает свою квалификацию. И, конечно, каждая область имеет свою специфику, ставит перед врачом свои вопросы. Есть области, в которых специалистов пока очень мало. Например, это достаточно сложная тема тазовой боли, с которой сталкивается немало женщин.
Мастер-классы школы-лечения боли АИЛБ проходят в разных городах. Как вы оцениваете развитие противоболевой помощи в регионах России?
Наше направление развивали энтузиасты, энтузиасты создавали Ассоциацию интервенционных методов лечения боли. Развитие лечения боли в регионах России также происходит благодаря энтузиастам. Оправдание их усилий – благодарные пациенты, востребованность кабинетов и клиник. Доступность противоболевой помощи по ОМС – задача, над которой работает АИЛБ. Но платная помощь лучше, чем ничего. В целом чем город крупнее, тем больше компетентных врачей, кабинетов и клиник. Есть регионы, в которых противоболевая помощь уже неплохо развита.
АИЛБ – 10 лет, вроде бы молодой возраст. Как вы видите дальнейшее развитие ассоциации, ее основные задачи?
Я думаю, наша основная задача – стандартизация лечебного процесса и самой профессии алголога. Стандарт – гарантия качества. Противоболевая помощь очень востребована, а значит, появляются те, кто хочет воспользоваться спросом, делает процедуры, не имея необходимых компетенций. Это большая проблема. Приходит пациент и рассказывает: это уже делали, и это делали, но ничего не помогло. Часто причина в том, что делали неправильно. На наших мастер-классах мы учим делать по стандарту, а значит выполнять процедуру эффективно. И ищем тех, кто мог бы взять на себя ответственность за то, чтобы в конкретном населенном пункте эта процедура выполнялась хотя бы по стандарту.
Строгое соблюдение стандартов обеспечивают клинические рекомендации. Мы участвуем в их разработке по всем направлениям противоболевой помощи. Принятие клинических рекомендаций на государственном уровне позволит легализировать нашу специальность, которая по факту уже существует, внести наши методы в профстандарты. Сейчас УЗИ-навигация вошла в профстандарт анестезиолога-реаниматолога, это очень важная веха и большая польза для пациентов.
Некачественное оказание противоболевой помощи – серьезная проблема?
Чем сложнее получить доступ к помощи по конкретной проблеме, тем больше возникает вокруг всякой пены. Исстрадавшиеся пациенты легко ведутся на любую рекламу, особенно тогда, когда предлагают волшебную таблетку и легкое решение. Но волшебных таблеток и легких решений от сложных проблем нет, по интернету человека не вылечишь. Чем больше пациент ходит по сомнительным специалистам, тем более запущенной становится проблема. Поэтому лицензирование алгологов на основе строгих экзаменов также является важной задачей АИЛБ.
* Николай Богдюк (Nikolai Bogduk) – анатом, профессор Института костей и суставов The University of Newcastle (Австралия). Внес значимой вклад в изучение анатомии и биомеханики позвоночника, анатомических причин хронических болей, разработал методы диагностики и лечения хронических болей в позвоночнике и головной боли.
STADA Arzneimittel AG – это международная группа компаний, один из крупнейших производителей качественных аналогов инновационных лекарств – дженериков.
