Что такое нейропатическая боль не понимает большинство пациентов. Не понимают и многие врачи, ведь боль для организма – сигнал об опасности, значит нужно искать и устранять причину. Но бывает, что причина устранена, опасности нет, а боль продолжает мучить. Почему боль может быть не только симптомом, но и самостоятельным заболеванием, каковы механизмы возникновения нейропатической боли, как можно человеку помочь рассказывает Эмиль Давидович Исагулян, Президент Национального Общества Нейромодуляции в РФ, Вице-президент АИЛБ, нейрохирург-алголог НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко.
Боль как тайна мозга
– Врачей алгологов (специалистов по лечению хронической боли) в России пока не много. Как вы стали заниматься этой темой, стали одним из лидеров в ее продвижении?
– Одна из причин, по которой я пришел в медицину – интерес к тайнам мозга. Есть много специальностей, связанных с изучением работы мозга, однако нейрохирургия – это еще и активное взаимодействие с ним. Я начал с исследовательского интереса, освоил хирургическую работу, и снова, уже на более глубоком уровне продолжаю его изучать. Человеческий мозг – космос, многие его тайны нам до сих пор не раскрыты, это относится и к теме боли.
Занимаюсь функциональной хирургией. Это междисциплинарное направление на стыке целого ряда наук – нейрохирургии, нейрофизиологии, неврологии и других. Когда пришел в функциональную хирургию, мой учитель профессор Владимир Алексеевич Шабалов спросил, чем бы я хотел заниматься. Я выбрал болевые синдромы, и сразу понял, насколько это интересная, и важная тема.
К сожалению, даже сейчас большинство врачей не понимают, что боль может быть не только симптомом, но и самостоятельным заболеванием, которое истощает организм, деформируем психику и может приводить к инвалидизации человека. Недооценивается тяжесть болезни, влияние хронической боли на психику, что может приводить к асоциальному поведению, масштаб проблем, которые испытывает не только пациент, но и его близкие.
О хронической боли и врачи, и пациенты знают мало. Я и мои коллеги видим пациентов с хронической болью каждый день и каждый день отвечаем на недоуменные вопросы. Например, человеку удалили грыжу межпозвонкового диска (одна из распространенных причин боли в позвоночнике), а боль осталась. Почему? Может быть грыжу удалили не полностью, или случился рецидив, или попала инфекция? – спрашивают пациенты, которые после операции прошли все необходимые обследования, чтобы исключить осложнения. Объяснить, что боль носит нейропатический характер непросто. Понятнее идея о том, что «нерв сдавлен» (я часто слышу эту фразу), но это не так. Нерв не сдавлен, а перевозбужден. Использую образ «струны» – если ее натянуть, потом отпустить, струна начинает дребезжать. В отличие от струны «дребезжание» (возбуждение) нерва не прекращается, потому что патологическую активность, которая и является причиной боли, уже на более тонком уровне поддерживает множество процессов.
Соматогенная и нейропатическая боль
– В каких случаях, надо рассматривать боль как самостоятельное заболевание?
– В большинстве случаев, боль действительно симптом. Прежде чем говорить о хроническом болевом синдроме, как о заболевании, мы должны исключить все ее возможные причины. Есть «красные флажки», указывающие что боль может является маркером серьезного заболевания. Для разных заболеваний, есть признаки, которые надо отследить, чтобы не пропустить жизнеугрожающую ситуацию. Это тема отдельного разговора. Однако понятно, что начать надо с их исключения. Первый шаг при обращении пациента с проявлениями хронического болевого синдрома – полноценное обследование.
Однако, бывает, что обследование не выявляет серьезных проблем. Существуют разные классификации боли. Достаточно наглядная – патогенетическая – это классификация на основе причины возникновения боли. Соматогенная боль возникает на фоне повреждения тканей и органов (мышц, кожи, костей, внутренних органов), и, действительно, является симптомом, боль вызывают поврежденные рецепторы – нервные окончания. Такая боль может пройти с окончанием лечения. Но так происходит не всегда. Нейропатическая боль возникает тогда, когда повреждены уже не рецепторы, а сама нервная система или ее отдельные участки: нервы, их корешки, которые идут к спинному мозгу, который «проводит боль», головной мозг, где формируется ощущение и восприятие боли.
Хронической нейропатической болью страдает примерно 7-8% населения. Мировая статистика подтверждается отечественной – в России проводилось масштабное исследование по изучению нейропатической боли, организованное РОИБ (Российским обществом по изучению боли).
Есть специфические характеристики нейропатической боли – она чаще всего жгучая, ноющая, давящая. Пациенты говорят о том, что их «выкручивает», «вытягивает», «пронзает каленым железом» или наоборот, что они ощущают «ледяное жжение». Встречается пароксизмальная нейропатическая боль в виде прострелов, «ударов током». Бывает и острая нейропатическая боль, снять ее проще. Хроническая нейропатическая боль часто инвалидизирует человека.
Нейропатическую боль диагностировать иногда очень сложно, сложно найти нерв, который является источником боли. Например, при тазовой боли, источник не удается найти в 30% случаев. Если мы исключили психогенные причины, патологии органов малого таза, триггеры в мышцах и суставах тазового дна (все что анатомически можно исследовать) все равно остается значительное количество случаев, когда боль носит нейропатический характер, но локализацию мы не можем найти.
Нейропатическая боль имеет специфический характер. Она не связана с «механикой», не зависит от положения тела, или его изменений, не связана с поворотами и наклонами, сгибаниями или разгибаниями. Если боль имеет механические триггеры, надо искать соматогенные причины. Нейропатическая боль живет «сама по себе», возникает и исчезает, ослабевает и усиливается без причины, хотя и может иметь свой ритм, цикличность, связанную со временем суток или временем года. Часто она мучает человека по ночам.
Механизмы возникновения нейропатической боли пока до конца не ясны. Мы не знаем, почему в одних случаях, при одной и той же тяжести и характере повреждений, боль проходит вместе с заживлением, в других продолжает мучить человека годами.
Нейропатическая боль может усиливаться на фоне стресса. Переключение внимания на что-то значимое, на действия, наоборот ослабляет боль. Психологические факторы однозначно имеют значение при возникновении и лечении нейропатической боли. Если человек имеет тенденцию к эмоциональной лабильности, не использует стратегии активного преодоления, шансов «увязнуть» в болезни у него больше. У людей, которые использует активные стратегии, настроены на позитив (то, что называется «не любят болеть» и стараются побыстрее встать на ноги), если нейропатическая боль и возникает, то гораздо лучше поддается лечению. Если у человека изначально была депрессия, тревожность, любой болевой синдром будет протекать тяжелее. Очевидно, что фоне боли депрессия и тревожность только усиливаются, и в свою очередь приводят к субъективному усилению ощущения боли. Депрессия и тревожность могут возникнуть у пациента и из-за боли. Поэтому психологическая и психиатрическая помощь очень важны при лечении хронической боли. И здесь мы переходим к еще одну типу боли – психогенной.
Психогенная и фантомная боль
Психогенный фактор присутствует и при нейропатической боли и даже при соматогенной, усиливая ее. Иногда говорят о дисфункциональной хронической боли, в возникновении которой присутствует множество факторов, приводящих к нарушению работы нервной системы. Например, это синдром раздраженного кишечника, в определенной степени – головная боль напряжения, в некоторых случаях – хроническая тазовая боль, если она не связана с конкретной нейропатией полового нерва или корешками пояснично-крестцовой области.
Встречается боль, которая носит чисто психогенный характер. Ее причиной могут быть психические заболевания, расстройства, подобные тяжелой депрессии. Есть псевдо-боли, галлюцинации боли. Есть такое заболевание как синдром Мюнхгаузена: человек, убеждает себя в наличие симптомов заболеваний и стремится всеми правдами и неправдами получить медицинское вмешательство, чем серьезнее, тем лучше. Такой человек может делать по нескольку операций в год. Это не частое заболевание, но мы постоянно сталкиваемся с такими пациентами. Психогенная боль – реальная проблема, и она требует обращения к психиатру, но только после того, как мы исключили все другие возможные причины боли.
– Есть еще и фантомная боль, которая «в голове». Почему болит то, чего нет?
– Любой участок нашего организма имеет свое «представительство» в мозге. Когда орган перестает функционировать, представительство остается. Человек потерял руку, «образ» руки в мозгу остался, а обратной связи от органа нет. Мозг начинает «волноваться»: где моя рука? что происходит? Вопросительный знак – очаг возбуждения для мозга, он может запустить патологическую активность, создавая фантом органа: несуществующая рука может просто ощущаться, может чесаться, а может и болеть. Мозг «в шоке» – он может воспринимать даже три руки – такое тоже случается. Проблему создает отсутствие обратной связи, соответственно и лечат фантомные боли – так называемой зеркальной терапией. Мозг можно попробовать «обмануть», перед пациентом ставят зеркало, в котором он видит движения здоровой руки и воспринимает их как движения отсутствующей, получая ту самую необходимую обратную связь. У зеркальной терапии тем больше шансов, чем раньше она начата. Но если метод не помогает, можно использовать нейромодуляцию головного мозга.
Болевая и противоболевая системы.
– Как лечат нейропатическую боль?
– Важно понимать, что происходит при нейропатической боли. У нас есть болевая и противоболевая системы – наборы сложных механизмов: электрических импульсов, биохимических реакций. Организм вырабатывает вещества, которые способствуют ощущению боли, и вещества, которые, наоборот, обезболивают. Задача болевой системы – сигнализировать об опасности. Задача противоболевой – подавлять первую, чтобы она не вышла из-под контроля. Если бы противоболевой системы не было бы, мы бы умирали от болевого шока даже при небольшом порезе. В норме обе системы находятся в равновесии, но при повреждении структур нервной системы, отвечающих за проведение и восприятие боли, баланс нарушается, болевая система взвинчивается и перевозбуждается. Она начинает сигнализировать об опасности в постоянном режиме, даже если ее источника уже нет. Патологическая активность болевой системы – следствие нарушения баланса. В свою очередь, противоболевая система начинает истощаться в безуспешных попытках гасить болевую. Результат – сбой на программном уровне, который можно сравнить с зависшим компьютером. С «железом» все в порядке, а программа висит. Но если компьютер можно перезагрузить, то перезагружать нервную систему мы еще не научились.
Наша задача – «договориться» с нервной системой, снять возбуждение болевой системы и активизировать противоболевую. И эта задача – комплексная, в решении которой помогают и психологический настрой пациента, и его внимание к своему организму. Поэтому нужна и психотерапия, и физиотерапевтическая реабилитация, и лечебная физкультура. Иногда проблему удается решить быстро с помощью интервенционных методик, нейромодуляции, хирургических методов. В сложных случаях нужен весь комплекс мер, и, если человек рассчитывает только на «внешнее воздействие», результаты могут быть хуже.
Характерная черта нейропатической боли – ее не снимают анальгетики, даже опиоидные в обычных дозах. В некоторых случаях помогает трамадол за счет своего центрального действия на нервную систему, но далеко не во всех. Арсенал препаратов, в сущности, небольшой, к сожалению, за последние 20 лет ничего нового не появилось, хотя клинические исследования идут. Используем несколько видов антиконвульсантов и антидепрессантов, при этом необходим очень тщательный подбор препаратов. Например, некоторые антиконвульсанты работают только при невралгии троичного нерва, и не работают при других нейропатиях.
Альтернатива – малоинвазивные вмешательства. Интервенционные методики хорошо помогают во многих случаях, особенно при корешковой боли. Это блокада нерва или его корешка, пульсовое радиочастотное воздействие – радиочастотная абляция (по сути, однократная нейромодуляция). Малоинвазивно (под контролем УЗИ, рентгена или КТ) сейчас выполняются и некоторые деструктивные вмешательства, они стали гораздо безопаснее и эффективнее. Деструктивные вмешательства чаще применяются при онкологических болях, и надо иметь ввиду, что после разрушения нервных структур, боль может вернуться.
Я занимаюсь хирургическим лечением боли – это следующий шаг, если другие методы не работают. Есть болевые синдромы, которые очень хорошо контролируются хирургическим путем. Нейромодуляция – хирургический метод несмотря на то, что некоторые транскутанные процедуры по имплантации электродов могут осуществляется амбулаторно, в клиниках боли. Имплантация проводится с помощью иглы, под УЗИ, рентген или КТ-навигацией, и относится к интервенционным техникам. Другие виды нейромодуляции требует хирургического вмешательства, иногда значительного. Например, чтобы имплантировать электрод в позвоночный канал у пациента с выраженным рубцово-спаечным процессом придется сделать серьезную операцию в хирургическом отделении стационара. Я уже не говорю о таких сложных операциях как имплантация электродов в головной мозг.
Нейромодуляция, как метод помощи при хронической боли.
– Как осуществляется нейромодуляция, когда она показана?
– Достаточно часто вместо слова «нейромодуляция» мы говорим «нейростимуляция», и это вводит в заблуждение – зачем стимулировать нерв, которые и так уже перевозбужден. На самом деле, мы ингибируем (подавляем) патологическую активность нерва. Стимулируется противоболевая система, которая, приняв информацию, активизируется, начинает вырабатывать «внутренние анальгетики», которые усиливают эффект от нейромодуляции. Слово стимуляция возникло потому, что работаем с электрическими стимулами.
Проводим нейромодуляцию нерва или его корешка, спинного и головного мозга. Прибор в чем-то похож на кардиостимулятор. Есть источник тока, микросхема, обеспечивающая различные режимы подачи электрического импульса, провод по которому он подается. Небольшой электрод ставится на конкретный нерв, или с помощью специальной иглы «внедряется в позвоночный канал, на нужный уровень. При работе с головным мозгом используется сложное стереотаксическое оборудование – надо целенаправленно попасть в конкретные структуры мозга.
Нейромодуляция хорошо помогает в ряде случаев, но это не панацея, эффективность метода различна при разных патологиях. Нейромодуляция верхнего грудного уровня спинного мозга дает прекрасные результаты при рефракторной стенокардии – тяжелых болях в области сердца. Специально для кардиологов подчеркну, что речь не идет об альтернативном лечении стенокардии, а о лечении боли, которая остается после проведения операций шунтирования или стентирования. Несмотря на устранение основных очагов ишемии, остается ишемия на уровне микроциркуляторного русла. Она и вызывает боли, которые значительно снижают качество жизни людей. Таких случаев не так уж мало, эффективность нейромодуляции при рефракторной стенокардии – около 95%. Хороший эффект получаем и при болевой форме диабетической полинейропатии.
Показание для нейромодуляции – синдром оперированного позвоночника. Как раз тот случай, когда грыжу удалили, а все равно болит. Но результаты, здесь, к сожалению, хуже, чем при рефракторной стенокардии – максимум 65-70%.
– Получается, что панацеи, как Вы говорите, нет?
– Панацеи действительно нет, но современная медицина предлагает много методов для людей, которые раньше оставались наедине со своей проблемой. Путь к ее решению может быть не таким простым, как хотелось бы, но тот или иной выход всегда есть. Клиники боли, в которых используется междисциплинарный подход, помогают найти тот комплекс мер, которые поможет конкретному человеку. Для пациентов важно знание об имеющихся возможностях, для врачей – понимание непростых механизмов возникновения боли и ее хронизации.
Тогда разговор нужно продолжить…
STADA Arzneimittel AG – это международная группа компаний, один из крупнейших производителей качественных аналогов инновационных лекарств – дженериков.
