Правильно – воспользоваться интервенционными методами и заняться восстановлением нейромышечного баланса. Но стереотипы пока еще очень сильны.
Елена Витальевна Костюк – заведующая отделением Центра спортивной медицины и реабилитации медицинского центра «Юность» ФМБА России (г. Ессентуки), главный внештатный спортивный врач ФМБА по Северо-Кавказскому округу, спортивный врач сборной России по художественной гимнастике, врач-травматолог-ортопед, врач лечебной физкультуры, спортивной медицины и реабилитации, врач ультразвуковой диагностики. На конференции «Лечение и реабилитация пациентов с хроническим болевым синдромом», которая проходила весной 2024 года в Пятигорском научно-исследовательском институте курортологии, в рамках Дней лечения боли на Ставрополье, доклад Елены Костюк о методиках роботизированной механотерапии стал одним из самых обсуждаемых. Мы поговорили с Еленой Витальевной о принципах действия роботизированных комплексов для реабилитации и их возможностях, о месте различных методов при лечении хронического болевого синдрома.
– Роботизированные комплексы пока только внедряются в практику реабилитации в России, а специалистов, которые с ними работают единицы. Как Вы стали ими заниматься?
– Я самый обычный врач, по первой специальности травматолог-ортопед. После окончания МГМСУ им. Евдокимова работала в клинической больнице г. Краснодара. В 2012 году стартовал пилотный проект по реабилитации больных после инсультов и инфарктов, в больнице открылся сосудистый центр, потребовались врачи по лечебной физкультуре. В родном МГМСУ им. Евдокимова прошла профессиональную переподготовку и получила вторую медицинскую специальность – врач лечебной физкультуры, спортивной медицины и реабилитации. Обучалась на кафедре восстановительной медицины, которой руководит один из крупнейших в России специалистов в этой области профессор Александр Витальевич Епифанов. Продолжила работать в Краснодаре. В 2016 году меня пригласили в ФМБА, в Ессентуки готовился к открытию центр спортивной медицины. Там я впервые увидела роботизированные комплексы, с которыми еще никто не работал, они произвели на меня огромное впечатление. Я привыкла все делать «руками», и поняла, насколько эти аппараты могут облегчить мою работу, работу врача или инструктора ЛФК, врача реабилитолога.
И стала учиться – вспоминать физику, раздел механики, ньютоны и джоули, векторы и направления. Инженеры могут показать, что где включается, что выключается. Но биомеханика – отдельная область, которой, к сожалению, не учат в медицинских ВУЗах, хотя учат в спортивных. Я несколько раз с удивлением слышала от врачей, что с роботами работать легко. Нажимать на кнопки можно и обезьяну научить, но наша задача – вылечить и не навредить. Навредить же можно и аппаратом, и операцией, и инъекцией, и таблетками. Как минимум, лечение не принесет пользы. Чтобы заниматься роботизированной реабилитацией, нужно прежде всего быть хорошим врачом ЛФК. Я благодарна Александру Витальевичу Епифанову, по его книгам и книгам его сына Виталия Александровича по реабилитации продолжаю учиться и сейчас. Изучать аппараты мне помогали инженеры, а главным наставником стал Алексей Викторович Хан, руководитель Центра спортивной медицины и реабилитации Федерального научного центра им. Бурназяна ФМБА России. Считаю его «первым номером» в российской роботизированной механотерапии, а себя, без скромности – «вторым». В декабре 2016 года мы открыли отделение, которым сейчас руковожу. Получила дополнительное образование по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье». И мы сразу стали работать с национальными сборными России.
– Вы сказали, что в биомеханике лучше разбираются спортсмены, чем медики. В спортивную медицину и лечебную физкультуру тоже часто приходят из спорта?
– Думаю, что необязательно, хотя спортивный опыт и знания, безусловно помогают. Я мастер спорта по спортивной гимнастике, параллельно с работой в здравоохранении, занималась с командами по фитнес-аэробике, в том числе с детской командой. В 2019 году мне удалось помочь одной из гимнасток женской сборной по художественной гимнастике, тренер сборной Ирина Александровка Винер попросила меня сопровождать команду до Олимпийских игр в Токио. Оформили командировку, работала с девушками на базе в Новогорске, ездила на все чемпионаты России, Европы, Кубки мира. Предлагали остаться в сборной, но решила продолжить работу в Северо- Кавказском отделении ФМБА, в том числе, вернуться к научной деятельности и недописанной диссертации. Сопровождение команды – это работа 24 на 7. А сборная по художественной гимнастике (как и другие российские сборные) после игр БРИКС приедут к нам на восстановление.
– Центр Юность работает только с национальными спортивными сборными?
– Центр создавался для работы со спортсменами и космонавтами, но всегда предусматривалась возможность помощи всем, кто в ней нуждается. Роботизированные системы доказали свою эффективность при работе с теми, кто подвергается огромным физическим нагрузкам, но ведь есть еще проблемы людей, страдающих заболеваниями опорно-двигательного аппарата и другими нарушениями. Мы стали применять роботизированные системы при деформирующих остеоартрозах, дегенеративно-дистрофических изменениях позвоночника, в том числе при грыжах позвоночных дисков и асептических аваскулярных некрозах тазобедренных суставов, при сколиозах, и получили хорошие результаты. Есть много наработок, которые, пока не успеваю публиковать. Насколько я знаю, и у других специалистов роботизированные системы находят активное применение в лечении этих заболеваний.
– Как происходит лечение с помощью роботизированных комплексов?
– У нас есть система «Кентавр» (Centaur), которая восстанавливает межпозвоночные диски, система CON-TREX, которая эффективна абсолютно для всех отделов опорно-двигательного и нейромышечного аппаратов, мы ее используем для пациентов после инсультов, черепно-мозговых травм, при многих заболеваниях, например, при болезни Паркинсона, при деформирующих остеоартрозах. Cистема G-EO-Reha помогает парализованным людям – можем попытаться восстановить мышечную память и частично компенсировать двигательные функции – улучшить качество жизни этих людей. Пациенты с инвалидными колясками переходят на ходунки, начинают сами себя обслуживать. Мы работаем с людьми после инсультов, с детьми с ДЦП.
Есть комплекс, с помощью которого снимается компрессия при корешковом синдроме, аппараты для физиотерапии, которые помогают восстановить кровообращение. Подчеркну, что роботизированные системы – часть комплексной терапии, они дополняются другими методами, например, при помощи ударно-волновой терапии (акустической волны), мы можем уменьшить грыжу, убрав из нее пузырьки воздуха. Отделение оснащено оборудованием, которое позволяет решить практически все задачи, которые могут возникнуть при работе с нашими пациентами. Кроме роботов, есть различные корректирующие аппараты, платформы для восстановления балансировки и координации. Есть дорожки для восстановления паттерна походки, что очень важно для нейромышечного баланса. Есть подводная и антигравитационная дорожки, а также дорожки, которые использует биологию обратной связи. На мониторе пациент видит, куда правильно поставить ногу. Используются игровые моменты – нужно наступить на «звездочку», переступить через «костер», и это нравится и взрослым и особенно детям (с ДЦП, двигательными нарушениями после травм, с плоскостопием).
Для каждого человека подбирается необходимый ему комплекс восстановительного лечения, который включает физиотерапию, лечебную физкультуру, массаж и фармакологическую поддержку, если она необходима. Роботизированная механотерапия – только часть этого комплекса. У нас работает мультидисциплинарная команда, в составе которой реабилитологи, ортопеды-травматологи и неврологи, психотерапевты и логопеды, инструкторы ЛФК, массажисты.
Восстановление – поэтапная работа. После того как мы провели курс лечения, и мышцы начали «понимать», что им нужно, пациенту прописывается индивидуальная программа, по которой он должен продолжить заниматься дома, и это очень важно. Волшебных таблеток, инъекций, операций – нет. А вот постоянная работа врача и пациента, при которой очень много зависит от самого пациента, действительно творит чудеса. Биология обратной связи упрощает и ускоряет этот процесс. Если заниматься с инструктором, можно восстанавливаться годами, при использовании роботизированных систем нейромышечные связи начинают восстанавливаться уже через 2-3 недели.
– Как работает биология обратной связи?
– Роботизированная биомеханика – это лечебная физкультура с биологией обратной связи. Что происходит, когда человек занимается с инструктором? Инструктор показывает, поправляет. Человек старается, но обратной связи, помимо замечаний инструктора нет. Изменения происходят незаметно, и даже если врач говорит об улучшении, остаются сомнения. При использовании роботов, человек видит свое движение (у нас есть встроенные миографы), видит, как конкретно работает мышца, видит, если она пошла не в ту сторону. Сделать неправильно не получится, если включилась не та мышца, которая должна работать, если движение не доведено хоть на микрон, робот блокирует дальнейшие действия. Система «задает» правильное движение, его скорость, объем, направление, а благодаря правильным движениям, восстанавливается природная симметрия, та взаимосвязь элементов, которая была до травмы.
Улучшения видны на графиках в абсолютных цифрах. Все очень наглядно с момента начала до окончания терапии – сначала проводим диагностику, показываем человеку все нарушения, а после лечения – результат. Контролируемый процесс очень помогает с психологической точки зрения. На основании диагностики устанавливается кинетически-баллистический режим – настраиваем «сопротивление» робота, исходя из того, какой объем усилий возможен у человека с парализованными мышцами. Чувствительность системы настолько высока, что «робот», улавливает малейшее мышечное движение и начинает с ним работать, постепенно увеличивая двигательные возможности сустава или конечности.
Чем раньше начать восстановление нейромышечного баланса, тем лучше. После операции, сразу после снятия швов. Работая травматологом-ортопедом, я часто сталкивалась с тем, что пациента прооперировали, поставили отличную конструкцию, все хорошо срослось, а человек не ходит. Почему? Потому что на нейромышечном уровне закрепился неправильный сигнал – мозг зафиксировал боль при травме, боль при операции, и запомнил «сюда нельзя». Правильный сигнал «потерялся», а компенсаторные механизмы полностью поменяли двигательный паттерн. Операция – это только половина дела, вторая – восстановление функций. Я лично считаю, что во многих случаях, полноценная реабилитация позволяет обойтись без операции. И как хирург, уверена, что лучшая операция – несделанная. Оперировать надо только по жизненным показаниям – если произошел разрыв органа, смещение костей.
Реабилитация позволяет восстановить утраченные нейронные связи между корой головного мозга и мышечными проприорецепторами, улучшить гидрофильность ткани, и в двигательной системе, и в позвоночнике и межпозвоночных дисках. И все это происходит механически, естественным для человека образом.
– Реабилитация — ведь это не только восстановление двигательных возможностей, но и избавление от хронической боли?
– Боль – и причина нарушений нейромышечного баланса и его следствие, поэтому реабилитация важнейшая составляющая лечения хронической боли. Боль сообщает о нарушенной симметрии, а если она нарушена в одном месте, это сказывается на всей двигательной системе. Если сначала болит колено, и ничего с этим не делается, потом обязательно будет болеть позвоночник. Даже если зубной имплант поставлен неправильно и дает о себе знать неприятными ощущениями, реагировать через челюстно-лицевой сустав, будет и поясничный отдел.
Реакция на любую боль – мышечный спазм. Спазм вызывает нарушение кровообращения, что в свою очередь приводит к нарушению функций. Компенсаторные механизмы «включают» мышцы-антагонисты. Например, человек с грыжей неловко повернулся, и защемился корешок нерва. Реагируя на боль, спазмированная мышца укорачивается, а значит, растягивается другая мышца, в результате нарушается статика позвоночника. Если мы снимем боль от защемления обезболивающими препаратами, спазмированная мышца и неправильная статика никуда не денутся. Нарушенная статика сохранится, даже если мы сделаем операцию.
Реабилитация – это обращение к причине – мы восстанавливаем мышечную структуру. Фармакологию используем только как вспомогательное средство, и в очень ограниченных объемах. Например, если боль в суставах вызвана деформирующим артрозом, улучшаем кровообращение и питание суставного хряща, снимаем спазм мышц, восстанавливаем функции. И боль уходит. Если позвоночник болит из-за грыжи, делаем декомпрессию, вытягиваем позвоночник, за счёт корректировки тяги- и противо-тяги мышц убираем возникшие изменения. В результате грыжа уменьшается в размерах, а боль снимается без медикаментозно.
Конечно, полностью обойтись без обезболивания получится далеко не всегда. Интервенционные методы – альтернатива фармакологии. Я считаю, что «сажать» пациента на обезболивающие препараты – неправильно. Правильно – снять боль с помощью блокады, и обратиться к ее причинам, заняться восстановлением нейромышечного баланса. Реабилитация и интервенционные методы сейчас активно развиваются, но специалистов и центров пока не хватает. Не хватает и знаний, как у пациентов, так и самих врачей. Сколько лет работаю как травматолог-ортопед, столько с удивлением слышу, что блокады вредны. Возможно, проблема в том, что пациенты попадают к врачам, которые недостаточно владеют методом. Но в непрофессиональных руках вреден любой метод.
Я врач «советской» школы, нас учили работать по анатомическим ориентирам. Сейчас возможности использования УЗИ и рентген навигации существенно упрощают задачу врача и повышают безопасность интервенционных методов. Рада, что этому активно обучают на курсах АИЛБ. Я сама получила сертификат врача ультразвуковой диагностики, работая со сборной по художественной гимнастике, не расставалась с портативным УЗИ-аппаратом. Сейчас, на мой взгляд, УЗИ действительно должен знать каждый врач.
Специалисты из Ассоциации интервенционного лечения боли, с которыми я познакомилась на конференции в Пятигорске – профессионалы. На Ставрополье мы сотрудничаем с клиникой боли, которой руководит член АИЛБ Яраш Отарханович Адильханов, в случае необходимости направляем туда пациентов, в свою очередь клиника присылает своих пациентов на реабилитацию к нам. Думаю, что нам вместе стоит активно информировать о возможностях лечения боли и врачей и пациентов, такие мероприятия как Дни лечения боли на Ставрополье, этому способствуют. Но стереотипы пока сильны. Хондропротекторы, стероиды, уколы гиалоурановой кислоты и массаж – знания о лечении хроническом боли у многих врачей пока ограничены этими методами, я не говорю уже о пациентах. Я часто слышу фразу «у меня грыжа, мне нужно прокапаться». Но какая связь между капельницей и грыжей? Как специалист, я категорически против, когда люди тоннами потребляют лекарства, особенно нестероидные противовоспалительные препараты, которые при длительной применении доказано усиливают дегенерацию суставов. Я также против бездумной хирургии, когда помочь можно без столь серьезного вмешательства в организм. Самое эффективное и недорогое лечение костно-мышечной системы – лечебная физкультура.
– Как развивается реабилитация и лечение хронической боли в Ставропольском крае? Где помимо центра Юность, используются роботизированные комплексы?
– Реабилитация – традиционное направление для Ставропольского края, восстановлению здесь помогает сама природа. Роботизированные комплексы, которые относятся к категории высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) используются в организациях ФМБА, не только в центре Юность в Ессентуки, где я работаю, но и в медицинском центре Орион в Кисловодске в санатории им. Кирова в Пятигорске. Три из четырех мощнейших центров реабилитации обслуживают не только спортсменов и космонавтов, но и «обычных людей», в том числе по системе ОМС. Информация о том, как получить направление на реабилитацию есть на сайтах организаций, например, на сайте медицинского центра Юность. Даже если услуги надо оплачивать, их стоимость не выше той, которые люди платят за пребывание на курортах. Я занимаюсь костно-мышечной системой, в том числе у детей, но у нас есть специалисты по разным заболеваниям – сахарному диабету, мусковисцидоз, аллергологическим проблемам. Насколько я знаю, ФМБА создает реабилитационные центры с роботизированными комплексами и в других регионах России. Мне бы хотелось, чтобы их было, как можно больше – от Владивостока до Калининграда, и все, кто нуждается в восстановлении после травм или по причине заболеваний, автоматически получали направление в такие центры. Поэтому качественное обучение врачей, очень важная задача.