Член правления Ассоциации интервенционного лечения боли Алексей Волошин вместе с Иваном Портнягиным и Павлом Геновым стоял у истоков основания АИЛБ, был ее вторым президентом. Продолжаем серию юбилейных интервью, начатую Иваном Портнягиным, посвященную 10-летию АИЛБ.
Миссия не пустые слова
Давайте продолжим историю…
В Ассоциации я взял на себя организационные хлопоты, и оказалось, что это нелегкий труд. Нам кажется, что лечить сложно, а «бумажки» – ерунда. Но на оформление документов уходит огромное количество сил и энергии. Это сейчас у АИЛБ есть исполнительный директор, бухгалтер, сотрудники. Тогда же все пришлось делать самому: решать юридические и организационные вопросы, разбираться со счетами в банках и налоговыми отчетами. Я просыпался ночью в ужасе с мыслью, что не закрыл кассу вечером. Конечно, мне помогали мои сотрудники, друзья. Кто-то стал вести документы, кто-то выписывал кассовые ордера и заполнял ведомости.
В 2017 году мы провели первый съезд АИЛБ, в следующем году – второй. В рамках «Школы лечения боли» мастер-классы стали проходить на регулярной основе. Появились первые выпускники, которые прошли полный курс. Стало формироваться сообщество врачей, которые интересуются лечением хронической боли, мы стали общаться, обмениваться мнениями, выпустили методические рекомендации.
Передав бразды президентства Павлу Геннадьевичу Геному, я, наконец, почувствовал себя в отпуске. И ощутил моральное удовлетворение от того, что отдал работоспособную организацию в надежные руки.
Какие выводы можно сделать по итогам десяти лет работы АИЛБ?
АИЛБ – еще очень молодая организация. Сделано немало полезного, но десять лет – это юность, период формирования личности, поиска своего пути. АИЛБ – группа единомышленников, каждый из которых вносит свой вклад в общее дело. Творчество коллективное, но у каждого есть свои темы и интересы, свое видение того, как будет дальше развиваться организация.
Сейчас, как мне кажется, наша задача объединить эти видения и расставить приоритеты. Объять необъятное, как бы этого не хотелось, невозможно. Я вижу разные направления развития: просвещение и обучение, разработка и внедрение инноваций при лечении хронической боли, акцент на доступность противоболевой помощи, акцент на ее качество. Все направления важны, но и ресурсы – временные, финансовые, организационные – ограничены. Мы все врачи и работаем в практической медицине. Сделать что-то идеальное во всех отношениях – нереально. Тот, кто пытается – обычно вызывает недоверие.
Наступило время, когда мы должны ответить на вопрос, что станет главным для Ассоциации, сформулировать ее идеологию и миссию. Возможно, эта задача для следующего 2025 года, и задача непростая. Идеология и миссия – не пустые слова. Несложно накидать несколько штампов для галочки. Но, миссия – не внешняя вывеска, а внутренний каркас, который определяет работу любого коллектива, организации на много лет вперед, задает темп, структуру, распределение ресурсов, затраты.
Например, инновационные разработки (это тема, которая интересна лично мне), требуют вложений, но могут не реализоваться в «продукте». Считать ли этот результат отрицательным? Определяет миссия. Для бизнеса отрицательный результат и «выброшенные» деньги – это отсутствие прибыли. Для науки отрицательных результатов не бывает – мы задали вопрос и получили ответ.
Понимание приходит с опытом
Традиционный вопрос всем, кто занимается лечением хронической боли. Как Вы, анестезиолог-реаниматолог по специальности, пришли к этой теме?
Если очень коротко, сначала я стал специалистом по острой послеоперационной боли. Закончил Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, ординатуру РНЦХ (Российский научный центр хирургии) им. акад. Б.В. Петровского. Работал там же врачом анестезиологом-реаниматологом. Защитил диссертацию по острой послеоперационной боли*, стал старшим научным сотрудником. Оттуда ушел заведовать отделением ОРИТ в НМИЦ ЛРЦ. Я по-прежнему занимался острой послеоперационной болью, но ведь важно и то, что происходит с пациентом после выписки из стационара. Появились вопросы. Мне посоветовали поехать в США, посмотреть, как там лечат хроническую боль. Загорелся темой, тем более что не был совсем новичком. Имея неплохой бэкграунд по острой боли, довольно быстро освоился и начал делать первые шаги в этом направлении.
Сначала совмещал свой интерес с работой в реанимации, но вскоре из «двух стульев» выбрал лечение хронической боли. Поехал учиться второй раз, уже больше внимания уделяя конкретике, смотрел, что делают другие, искал ответы на вопросы, возникшие в практической работе.
У меня аналитический склад ума и немалый опыт научной работы. И я оказался неплохим организатором. Натура конструктора, которому важно создать работающий механизм, воплотить теорию на практике. Я хотел реализовать в России ту концепцию лечения хронической боли, которую изучил, и в которую поверил.
В коммерческой медицине больше гибкости, возможны быстрые решения. Появились результаты. Меня пригласили возглавить отделение лечения хронической боли в клинику «ЦЭЛТ», это одна из первых частных клиник в России, которая успешно функционирует и сейчас. Мне дали очень широкие полномочия. Я подчинялся только владельцу, не согласовывая свои действия с десятью инстанциями начал делать то, что считал правильным. Пригласил в отделение психиатра, невролога, реабилитолога – всех, кого считал нужным, сформировал команду. Мультидисциплинарная концепция лечения боли воплотилась в рабочий механизм. Однако сама модель получилась иной, деталь из одного набора не вставить в другой, разве что молотком. Потребовалось подстраивать и подкручивать. Но все получилось. В «ЦЭЛТ» я проработал 6 лет, сложилась модель и коллектив. Когда появилась возможность открыть собственную клинику боли, этот коллектив стал ее ядром. «Институт лечения боли» существует уже три года, сейчас наша команда расширилась втрое.
Новая парадигма медицины.
Мультидисциплинарная концепция лечения хронической боли, которую удалось воплотить… почему сделать это непросто?
Чтобы в лечении боли участвовали психиатры, понадобилось очень много времени и сил. Пока штатный психиатр, который целенаправленно занимается людьми с болевыми синдромами, есть лишь в немногих клиниках. Отправить пациента на консультацию к психиатру в соседнее отделение, лучше, чем ничего. Но нам нужен психиатр, который может связать проблемы человека на уровне психики с проявлениями болевого синдрома. У нас несколько таких специалистов.
Казалось бы, воплощение междисциплинарного подхода – поликлиника, где можно посетить разных специалистов. Однако при нозологическом подходе ЛОР занимается болезнями ухо-горло-носа, уролог – мочеполовой системой, и так далее. Каждый специалист смотрит с точки зрения возможности применения своих методов. Травматолог-ортопед видит у бабушки больную коленку, но не обращает внимание на деменцию, хотя это существенный факт. Причин, почему болит голова или рука, может быть множество. Нередко хроническая боль имеет психогенную природу, но в поликлинике психиатр может оказаться последним (если вообще окажется) в цепочке врачей. И возможно до этого пациенту будут сделаны операции, которые не принесут пользу.
Сам факт наличия в одной организации врачей разных специальностей ни о чем не говорит. Хотя в свое время система поликлиник, придуманная Семашко, была очень прогрессивной, позволяла охватить медицинской помощью максимальное число людей. Но мир меняются…
Мультидисциплинарная команда – это команда мультиспециалистов. Концепция управления болью (pain – management) устроена по функциональному принципу. Мы занимаемся проблемой человека, ищем не возможность приложения методов, а стремимся понять, какими методами можно помочь. В клиниках боли мы не только «иголки ставим», но используем и препараты, и хирургию, и физиотерапию, и психотерапию, и психиатрию, если необходимо. Тот факт, что АИЛБ продвигает такой подход в профессиональной среде, представляется очень важным. Это новая парадигма оказания медицинской помощи, которая сейчас находит все больше сторонников.
Как реализуется такой подход на практике? Как стать мультиспециалистом?
Любой наш врач не только узкий специалист в своей области, он имеет комплексное представление о боли, как теоретическое, так и практическое. Он может выдвинуть гипотезы о природе боли у конкретного пациента. Занимаясь лечением боли, я, анестезиолог-ревматолог, применяющий интервенционные методы, должен быть отчасти неврологом, отчасти ортопедом, отчасти психиатром, и так далее.
Чтобы правильно поставить вопрос, нужно говорить на одном языке. Если ты просто оправишь пациента с болью в коленке на консультацию к хирургу, то, скорее всего, получишь ответ: «оперативное лечение не показано». Но если ты спросишь, может ли помочь человеку конкретное вмешательство, то получишь другой: «хирургическая операция в таком-то объеме для решения этой проблемы возможна, но связана с такими-то рисками».
Получить мультидисциплинарный опыт можно только работая в постоянной связке с коллегами из других специальностей. Происходит глубокое погружение в тему, нативное обучение на практике. Чтобы хотя бы начать ориентироваться в теме, хорошему в своей области врачу, готовому к интенсивному обучению, нужен как минимум год регулярной работы в команде. Через два-три года он становится уже опытным мультиспециалистом.
Ваши доклады на съездах АИЛБ, на конференциях часто затрагивают вопросы деонтологии
Интерес к тому, как взаимодействуют врач и пациент, наверное, связан и с моим характером – обращаю внимание на мелочи и люблю подмечать свойства характера и особенности поведения людей. Есть привычка к анализу, которую привили учителя. Рефлексия (психологи использует термин «ревизия») – это постоянная проверка и перепроверка своих и чужих действий на коротких и длинных дистанциях. Это анализ статистики и «обратной связи», выявление закономерностей, поиск ответов, как можно улучшить результаты работы. Научные инструменты хорошо применимы в повседневной деятельности. И важно делиться опытом – нюансы взаимодействия с пациентов принципиально важны при лечении хронической боли.
Врач, и пациент – живые люди, личности, со своими характерами, представлениями, целями. Врачу надо выполнить свою работу. Пациенту – больно и страшно. Любая коммуникация – энергозатратна, коммуникация с человеком в состоянии стресса – вдвойне. Постоянное физическое недомогание часто приводит к психологическим нарушениям. Общение с таким пациентом требует специальной подготовки, владения техниками, которые защищают и психику самого врача. В большинстве медицинских специальностей этому не учат. В механистической структуре, которая ставит технологии на первое место, глубокое погружение в личность пациента не предусмотрено. И неудивительно, что врачи инстинктивно избегают дополнительной тяжелой и опасной для их психики работы, ограничиваясь прямыми задачами, понятными инструкциями, сужая круг своих возможностей и компетенций.
Тема многих Ваших докладов – интервью с пациентом….
Обстоятельства и триггеры, лежащие в основе возникновения проблемы – важнейшие данные для врача. Технологии получения информации разрабатывались в разных областях, почему бы не использовать чужой опыт, ведь это результат большого пути, который включает сбор и анализ информации, рефлексию, работу над ошибками. Вместо того, чтобы набивать свое шишки, мы можем готовые выводы и рекомендации, экстраполировать для решения своих задач. Это нормальная практика экономии ресурсов. Точно так же мы используем в наших операционных технологии безопасности, разработанные в гражданской авиации.
Медицина качества жизни
Что надо, чтобы новая парадигма в оказании медицинской помощи реализовалась?
Медицину невозможно рассматривать в отрыве от общественных представлений. Мы видим смену подходов, эволюцию взглядов, связанных с изменениями в самом обществе. Недоверие к новым идеям, восторг и радостное принятие, разочарование и отторжение, появление новых идей – обычная история.
Уездный доктор воплощал популярную сейчас идею семейного врача, Он лечил всех членов семьи, и, наверное, благодаря большому опыту, многое знал. Но возможностей имел мало – самые простые инструменты и морфий для обезболивания. Он был, скорее, «врачевателем душ» – держал страдающего пациента за руку, потому что больше ничего сделать не мог.
Потом – индустриальная революция, бурное развитие технологий, первые фонендоскопы… рентген, томографы – мы получили возможности, о которых раньше не мечтали. Смогли увидеть мозг человека при его жизни, а не после вскрытия. Это захватывало, хотелось верить в мечту, в технологии, которые решат все проблемы.
Технологии улучшили жизнь, но решить всех проблем не смогли. Мы видим это на примере лечения боли. Сначала думали, что «увидим боль», например, на МРТ, и разочаровались. Попробовали «достать боль иголками», и тоже поняли, что все не так просто. Это не починка сломанного механизма, человек гораздо сложнее. Мы начинаем рефлексировать, где – то возвращаться к истокам, и понимаем, что уездный врач, держа пациента за руку, делал действительно что-то важное, то, чего нам не хватает сейчас.
Механистическая модель основана на вере в чудо технологий. Но технологии – только инструмент, главное, как и зачем их использовать. Искусственный интеллект – тоже инструмент, он выполняет задачи, поставленные людьми. Можно поставить задачу принять 30, 50, 100 человек в день. На какой в этом смысл?
Наверное, надо доказывать с цифрами на руках, что если мы перейдем от нозологической системы к функциональной, займемся проблемой, а не частью тела, то получим лучшие результаты, с точки зрения сохранения трудоспособности людей и затрат на их лечение.
В России запрос только формируется, но для него уже есть все основания. Благодаря технологиям, люди стали жить дольше. Но сейчас они хотят и жить качественнее. 70-летний человек – уже не глубокий старик, он хочет вести активную и полноценную жизнь, путешествовать, кататься на лыжах. Значит все более востребованной становится медицина качества жизни. Одно из ее направлений Pain managent – управление хронической болью.
В медицине качества жизни иные принципы?
Конечно. Ради сохранения жизни можно пойти на риски, на отчаянные меры, и чем-то пренебречь. В ургентной хирургии, в онкологии выбор методов основывается на задаче спасения жизни.
Качество жизни – понятие деликатное. У нас иная расстановка приоритетов, меньше прав на ошибку. Мы работаем с пациентом, которому в принципе ничего не угрожает. Мы ближе к пластической хирургии, это единственный раздел хирургии, где показанием для операции может быть желание пациента.
Показанием для противоболевого лечения, согласно рекомендациям Международной ассоциации изучения боли (IASP) в последней редакции являются (передаю в вольном переводе) – неприятные сенсорные переживания. Они могут быть не только следствием повреждения тканей, но и субъективным ощущением пациента. По сути, речь идет об эмоции, и не важно, кто поможет человеку, хирург или психиатр. Лучше, чтобы психиатр был под рукой, потому что немало примеров, когда человек перенес множество операций, лишь бы только совладать с этой эмоцией. Человеческая психика – очень тонкая материя, может потребоваться и год грамотной работы, чтобы «вскрыть» защитные механизмы и добраться до истины. Депрессия может быть источником психогенной боли, однако далеко не всегда пациент расскажет об этом на приеме. Скорее будет ее отрицать и настаивать на лечении «повреждений».
Вы говорили, что общественный запрос только формируется…
Новые направления в медицине развиваются, когда есть общественный запрос. Основателем первой клиники боли считается Джон Боника, хотя попытки реализовать похожую концепцию были и до него, но не увенчались успехом. Клиника Боника открылась в США в 1961 году, незадолго до американского вторжения во Вьетнам. Ее пациентами стали и вернувшиеся с войны солдаты и офицеры, которым классическая медицина не смогла помочь. Учитывая масштабы, проблема имела социальный характер – множеству молодых и трудоспособных людей, получивших ранения, увечья, ментальные травмы, надо было адаптироваться, ассимилироваться в социум, продолжать нормальную жизнь. «Клиники боли», готовые и способные ее решать на мультидисциплинарном уровне стали расти, как грибы после дождя.
Мои коллеги сейчас очень много работают, над тем, чтобы противоболевая помощь, покрывалась тарифами ОМС. «Школу лечения боли» АИБЛ прошли уже множество врачей. И я уверен, что без работы они не останутся.
Институт лечения боли
Вы главный врач «Института лечения боли». Но такие слова, как «институт», «академия», часто используются коммерческими компаниями, как маркетинговый ход, призванный поднять статус организации….
«Институт лечения боли» – коммерческая организация, которая должна зарабатывать деньги. Но долгий путь, которые я прошел, прежде чем открыть клинику – привел к пониманию, что медицинский бизнес не может ориентироваться на «быстрые деньги», которые вдохновляют инвесторов. Соблазнительных предложений было много, однако чисто коммерческий подход, который ориентируется на максимально быстрое извлечение прибыли на вложенные инвестиции, превращает бизнес в нечто далекое от медицины. Я всегда хотел заниматься медициной и изучением медицины. «Институт» – абсолютно честное название. Научная деятельность – обязательное условие для любого сотрудника, который работает у нас. Мы постоянно участвуем в конференциях, публикуем несколько статей в ведущих научных изданиях в год.
Мы одновременно ведем научные проекты по восьми направлениям. Одно из них связано с психогенной болью и с так называемой малой психиатрией, которая занимается людьми без каких-либо серьезных отклонений, вполне социально успешными и адаптированными. Однако психические особенности, девиации, тяжелые жизненные ситуации приводят к проблемам, связанным со здоровьем, и это как раз наша тема. Мы разрабатываем гипотезы, связанные и с другими направлениями, ищем новые способы лечения старых болезней. Недавно получили патент на способ денервации плечевого сустава, это новая техника. Сейчас пытаемся адаптировать ее и к другим суставам. Мы работаем над методами лечения суставов новыми формами биосовместимых цементов, которые в случае успеха, помогут значительно отсрочить необходимость эндопротезирования. Несколько врачей института участвовали в создании недавно вышедшей книги «Атласа интервенционного лечения боли».
*. Волошин А.Г. Мультимодальное обезболивание после операций на толстой кишке. Диссертация на степень кандидата медицинский наук. Место защиты: Рос. науч. центр хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН]. 2009г.
STADA Arzneimittel AG – это международная группа компаний, один из крупнейших производителей качественных аналогов инновационных лекарств – дженериков.
