Илья Александрович Черных руководит Центром терапии боли клиники «Сова» в Волгограде. «Сейчас я по кирпичикам выстраиваю тот мультидисциплинарный подход к лечению боли, который продвигает АИЛБ. В дальнейшем надеюсь распространить его и в других клиниках сети на Юге России», – говорит он. В своём интервью врач-нейрохирург рассказывает, как «нашёл себя» в медицине боли.
Илья Черных уверен, что если врач нацелен на результат, а не просто на качественное выполнение одной из операций на медицинском конвейере, он приходит к интегративному взгляду на медицинскую проблему. Отсюда – интерес к рефлексотерапии и психологическим аспектам лечения хронической боли.
Знания и навыки в нейрохирургии и спинальной хирургии оказались ценными для медицины боли
– Давайте начнём с традиционного вопроса. Как вы пришли в медицину боли?
– По «происхождению» я нейрохирург, занимался спинальной хирургией. В двухтысячных работал в московской 67-й больнице – одном из мест, где зарождалась и формировалась сильная школа спинальной хирургии. Я там вырос как специалист и многому научился – как мануальным навыкам, так и навыкам работы с пациентами. Спинальная хирургия тесно связана с болевыми синдромами, тема моей кандидатской диссертации – «Клиника и хирургическое лечение спастического и болевого синдромов после позвоночно-спинномозговой травмы». Применял блокады и радиочастотные абляции. Тогда радиочастотные генераторы только начинали широко внедряться в практику, они были аналоговыми, температуру мы поддерживали вращением ручек.
Я постепенно шёл к тому, что сейчас стало делом моей жизни. Когда вернулся в родной Волгоград (я здесь родился, закончил Волгоградский медицинский университет), уже стал заниматься интервенционными методами целенаправленно.
– Среди тех, кто занимается лечением боли, доля нейрохирургов меньше, чем представителей других медицинских специальностей. Уход из «большой» хирургии даётся непросто?
– Большая хирургия требует высокой квалификации и отточенных навыков, но это работа «у станка». В какой-то момент я почувствовал, что достиг потолка. Мне стал интересен более широкий взгляд на медицину. Уйти, конечно, непросто. Подтолкнули обстоятельства, и я этому рад. Как справедливо отмечал мой коллега Иван Волков, возможности для нейрохирургов в регионах ограничены: серьёзные операции требуют оборудования и выполняются в крупных государственных федеральных или региональных центрах. Для коммерческой медицины большая хирургия скорее исключение из правил, для большинства клиник она финансово неподъёмна, связана со слишком большими рисками и, по сути, не нужна. Коммерческая медицина – это медицина малоинвазивных вмешательств.
Развивать малоинвазивную хирургию меня пригласила клиника «Сова». Я получил «карт-бланш», сделал ставку на медицину боли и понял, что не прогадал. Направление, которое мы назвали «терапия боли», оказалось очень востребованным. В то же время мои знания и навыки в нейрохирургии в целом и спинальной хирургии, в частности, оказались очень ценны для этой специальности. Я сделал непростой шаг, но в результате обрёл «землю обетованную». А потом познакомился с коллегами из АИЛБ и получил ещё одно подтверждение правильности выбора, поддержку и вдохновение.
– Как вам помогают знания нейрохирурга и спинального хирурга?
– Знания в спинальной хирургии, хорошая подготовка по неврологии, которую получают нейрохирурги, помогают видеть объёмную картину со множеством нюансов. Я много занимался и продолжаю заниматься ботулинотерапией – это позволяет хорошо видеть процессы, которые происходят в мышцах. Знания, полученные на курсах Школы лечения боли, накладываются на знания по моей первой специальности, они соединяются.
Владение несколькими медицинскими специальностями способствуют формированию клинического мышления. Наличие клинического мышления у специалиста по лечению боли я бы даже оценил как более важное качество, чем отточенные мануальные навыки. Оно позволяет быстрее разгадать «болевой код» и эффективнее его лечить.
Клиническое мышление я увидел не только у всех преподавателей курсов, но и у слушателей курсов АИЛБ. В Ассоциацию, которая хоть и носит название «интервенционного лечения боли», приходят анестезиологи и неврологи, травматологи и нейрохирурги и постоянно обогащают друг друга знаниями. В идеале, как мне кажется, специалист по лечению боли должен овладеть всеми «нашими» специальностями. Врачи готовы делиться знаниями, более того, ощущают в этом потребность. Ощущаю ее и я.
Про клиническое мышление и педантичность
– Как вы стали членом АИЛБ?
– Всё началось со знакомства с Алексеем Волошиным буквально у постели больного. Нас обоих пригласили для консультации пациента: меня – как хирурга, Алексея – как специалиста по лечению боли. Мы обсудили ситуацию, поняли, что мыслим в одном направлении, пожали друг другу руки и стали общаться.
В АИЛБ я состою уже более пяти лет. Благодаря Ассоциации я получил то, чего мне не хватало: системные и методологические обоснования той деятельности, которой уже занимался, но двигался один и скорее интуитивно. Если до этого я ощущал себя хорошим спинальным хирургом, который умело использует интервенции как дополнительную опцию, то потом стал воспринимать себя как специалиста по лечению боли, которому знания и навыки в спинальной хирургии дают преимущества. Уже с первого цикла обучения в Школе лечения боли (я помню, что преподавали Алексей Волошин и Дмитрий Кухно) я стал впитывать «pain management» как систему и стал «пить знания большими глотками».
Вступление в АИЛБ стало поворотной точкой для моего самоопределения как специалиста по лечению боли. Я стал частью коллектива единомышленников – это очень важно. Люди, с которыми я познакомился, обучение, встречи, обсуждения – огромный заряд: эмоциональный, профессиональный, стратегический. Ты думаешь о будущем и уже формируешь его.
– Расскажите о своей клинике.
– «Сова» – сеть коммерческих клиник с головным офисом в Саратове. Клиники расположены в Воронеже, Волгограде, Краснодаре и других городах Юга России. Надеюсь, что отделения по лечению боли со временем появятся и там, а те наработки, которые мы уже реализовали в Волгограде, можно будет транслировать.
Сейчас нашу клинику можно назвать ведущим центром по лечению боли в регионе, мы можем решать достаточно сложные проблемы пациентов.
– На каком уровне сейчас находится лечение боли в регионе?
– Мы находимся в Южном федеральном округе, он очень большой. Регион в данном контексте – наверное, более широкое понятие, чем административное и географическое. Зону притяжения можно определить по пациентам, которые приезжают на лечение. Охват большой: республика Калмыкия, Астрахань, Самара, Воронеж и Краснодарский край.
Думаю, что медицина боли – достаточно новое направление для многих регионов. Медучреждений, как государственных, так и коммерческих, где занимаются лечением боли, – мало. Знаю, что у нас в некоторых муниципальных больницах появились РЧ-генераторы, и уже практикуют абляции. В Саратове и Астрахани есть специалисты интервенциям, очень хотелось бы, чтобы они тоже присоединились к АИЛБ.
– Вы начали развивать отделение «с нуля»?
– Практически да. И сейчас мы на этапе развития: постепенно формируется команда, расширяется число специалистов и методов, которые мы используем. Применяем интервенции — блокады, РЧА, если необходимо – хирургические вмешательства. УЗ-навигацию стали использовать сразу.
– Насколько важны организационные вопросы построения структуры отделения боли? Помогает ли в этом опыт и знания членов АИЛБ?
– Меня вдохновляет мультидисциплинарная концепция клиники боли, которую продвигает АИЛБ. Одна из задач Ассоциации – создать стандарты противоболевой помощи не только на клиническом, но и на методологическом и организационном уровнях. Сейчас, мне кажется, идёт процесс, когда стандарты формируются. Множество прекрасных специалистов, настоящих «звёзд» в своём деле, вносят свои представления, свой опыт и знания, свои наработки в общий «котёл». Пока медицина боли формируется вокруг конкретных людей – энтузиастов этого направления. Так происходит и в регионах, так происходит и в моей клинике. Стандарт центров боли, наверное, будет результатом общих усилий. И тогда мы сможем сказать, что пациент, который к нам придёт, будет лечиться не только у конкретного доктора, но у всего сообщества врачей, получит всё лучшее, что медицина боли может ему предоставить.
С другой стороны, гибкость, которую даёт клиническое мышление, не менее важна, чем стандарты. Пока мне кажется, что возможны разные пути. Можно двигаться от структуры с конкретным набором позиций и регламентом. Можно – «от людей», объединённых желанием что-то создать. Тогда команда растёт и развивается в процессе работы, а каждый ищет свою нишу, то, в чём он может проявиться лучше всего. Мы всё время стоим перед выбором – быть собой или чувствовать себя частью системы, и, возможно, для каждого этот выбор имеет свою конфигурацию, поскольку мы разные. Критерий правильного выбора – результат для пациентов. А если пациенты получают облегчение, это и коммерческий успех для врача.
Сейчас в нашей клинике нет жёсткой структуры, и, наверное, это оправданно в процессе становления. Специалисты – невролог, анестезиолог, нейрохирург, ревматолог – в рабочем порядке собираются и решают, какая помощь нужна пациенту, и кто его будет «вести».
– Как вы подбираете команду?
– Людей, с которыми ты на одной волне, наверное, чувствуешь сразу, таких не так много, и их нельзя терять. Потом я стараюсь достаточно требовательно напитать сотрудников, которые собрались вокруг меня, теми принципами, которые я сам впитал и продолжаю впитывать в АИЛБ.
– Как бы вы охарактеризовали эти принципы?
– Я уже говорил про клиническое мышление, которое ставлю на первое место. Второе – это руки. Здесь требуется максимальная педантичность в освоении навыков. По тому, насколько специалист готов следовать этим принципам, я и оцениваю его.
– Вы говорили, что готовы и чувствуете потребность делиться знаниями?
– Очень хочу активнее участвовать в работе Ассоциации, в том числе взять на себя преподавательские функции на некоторых мастер-классах. Надеюсь, со временем выездные мастер-классы начнут проходить и у нас в регионе. Сейчас я учу врачей, которые приезжают в клинику на стажировку.
– Как проходят стажировки?
– С тех пор, как у нас появлялась возможность обучения, мы провели 6 стажировок, есть и новые обращения. В основном приезжают врачи-травматологи с запросом на обучение РЧА крупных суставов. Из разных регионов – как соседних (многие из Краснодара), так и из дальних (Магнитогорск, Таджикистан). Кому-то посоветовали коллеги, многие находят нас на сайте АИЛБ.
Обычно стажировка длится неделю. Есть некоторые ограничения: ряд манипуляций мы не можем пока проводить из-за отсутствия лицензии. Но «краеугольный камень» обучения – «поставить» не только руки, но и голову: дать инструменты и научить правильно мыслить. Дальше люди будут сами расти. Когда информации много, запомнить всё невозможно, поэтому очень важно вычленить и закрепить основное – в этом, я считаю, моя сильная сторона. Приятно, когда люди говорят, что за 4-5 дней получили больше, чем за 5-6 лет обучения в институте. Помимо интервенционных навыков, обязательно даю неврологические основы болевого синдрома, технику осмотра пациента.
– Вы сами прошли обучение на многих мастер-классах АИЛБ?
– Да. И каждый дал мне много полезных знаний. С большим удовольствием принял участие в недавнем мастер-классе по рефлексотерапии.
Наилучший результат дает интеграция подходов
– Поделитесь, пожалуйста, впечатлениями от участия в мастер-классе по рефлексотерапии.
– Я хотел принять участие ещё в мастер-классе с участием китайских коллег, который, к сожалению, не состоялся. Но очень доволен и мастер-классом, который 11-12 апреля провели Владислав Че, Наталья Карташова и Ирина Шаринова. Понравились не только преподаватели, но и слушатели, которые вместе со мной пришли на курс, в группе сразу возникло взаимопонимание. Многие, как и я, были почти «с нуля» – преподавателям, которые изначально ориентировались на более подготовленную аудиторию, пришлось перестраиваться на ходу, и они отлично с этим справились. И дали нам хороший старт: практические знания и базовые схемы, которые позволяют начать работу.
Мы сами стали моделями – как для преподавателей, так и для друг друга. Мне кажется очень полезной такая практика, она позволяет лучше запоминать. Это были тренировочные воздействия, но я уже почувствовал чудеса – реальные физиологические изменения. И ещё больше проникся методом.
– Многие врачи испытывают скепсис в отношении применения методов восточной медицины при лечении болевых синдромов. Что бы вы им сказали?
– В своём интервью президент АИЛБ Павел Генов приветствует интеграцию подходов, и это находит во мне огромный отклик. Для меня рефлексотерапия – ещё один фильтр, через который мы можем смотреть на проблему боли; тот элемент, который позволяет добиться максимально полной картины болевого синдрома и даёт дополнительные инструменты, расширяющие наш арсенал. Мне не очень нравятся определения «традиционные / нетрадиционные подходы», тем более что названия легко переставить местами. Это разные ракурсы, и смотреть на человека с разных ракурсов в медицине крайне важно.
Мне кажется, что к этому просто приходишь. Меня никто не уговаривал. Но наблюдения, общение с людьми, как с врачами, так и с пациентами, изучение литературы убеждают меня в том, что тот взгляд на человека, который предлагает восточная медицина, возможно, более глубокий и более объясняющий, чем тот подход, к которому мы привыкли и которому обучены.
И мы получаем дополнительные инструменты. Например, тем пациентам, которых я бы раньше рекомендовал РЧА, сейчас я бы предложил начать с иглоножа. Немаловажна и практическая составляющая. Методы восточной медицины высокомаржинальны, при этом имеют минимальные риски. Они сложны для освоения, но для профессионала сложность только усиливает интерес.
И в то же время не стоит идеализировать методы – сейчас я вижу некоторую идеализацию в отношении рефлексотерапии и иглоножа. Многие из нас в своё время идеализировали интервенционные методы, а потом поняли, что не можем только с их помощью решить все проблемы пациента. Это возвращает нас к необходимости интеграции. Владислав Че, классический рефлексотерапевт, считает, что нужно использовать интервенции и УЗ-навигацию, интерес к этим инструментам демонстрируют и многие китайские коллеги. Мы, интервенционисты, хорошо владеем УЗ- и рентген-навигацией, но постепенно начинаем осознавать пользу восточных практик в своей работе. Движение навстречу друг другу идёт с разных сторон. Сейчас уже есть и подтверждения эффективности рефлексотерапии в рамках доказательной медицины.
– Вы будете применять инструменты рефлексотерапии в работе?
– Классическая рефлексотерапия – космос, это не просто методы, но и философия. Освоение рефлексотерапии требует длительного обучения и практики, глубокого погружения в тему, в те представления об организме человека, которые стоят за методами. Я только сделал первый шаг.
Для врача, владеющего интервенционными методами, иглонож ближе, чем классическая рефлексотерапия, и освоить его проще. На мастер-классе мы анализировали принципы постановки иглоножа, обсуждали, как они пересекаются с принципами, которыми мы руководствуемся при интервенциях, и находили сходство. Я уже начал практиковать этот метод.
– Вы говорите, что надо использовать разные ракурсы, и подчеркнули, что в начале карьеры учились не только хирургии, но и навыкам общения с пациентами. Как вы оцениваете значимость психологических факторов при болевом синдроме?
– Я уверен, что разговор с пациентом – метод лечения. Даже обращение к врачу должно давать человеку облегчение. Для медицины боли это особенно важно – к нам часто приходят как в последнюю инстанцию. Человек прошёл уже всех врачей, его «вылечили,» но боль осталась. Я вижу разных пациентов, но у всех грусть и тревога в глазах. Люди чувствуют себя «поломанными», в тупике, на грани. Даже надежда, которую мы даём, целительна. Это не значит, что мы с уверенностью говорим, что всё будет хорошо. Но мы должны человека успокоить и вернуть ему «твёрдую почву».
С каждым пациентом общаешься по-разному, но часто помогает разложить проблему по полочкам, показать возможные пути решения и готовность пройти дорогу вместе. Вместе – мощнейший фактор поддержки. Вовлечённость врача передаётся пациенту и придаёт ему силы. Врачу доверие пациента помогает лучше понять человека и его проблему.
Коммерческая медицина в этом смысле хорошо воспитывает докторов. В среднем первичный приём занимает у меня около 40 минут. Если есть необходимость, будем разговаривать дольше. Участие в приёме – обязательный элемент стажировки. Хотя отмечу, что все доктора, которые приезжали ко мне на обучение, уже имели хорошие навыки общения с пациентами и правильный посыл. Возможно, эти качества изначально свойственны тем, кто выбирает своей профессией лечение боли.
– Но психологическая поддержка людей, которые «на грани», – огромная нагрузка на врачей, которая приводит к быстрому выгоранию. Классическая концепция клиники боли включает участие психотерапевтов и психиатров в лечении человека с хроническим болевым синдромом…
– «Вывозить» психологическую нагрузку действительно крайне сложно. Мы часто с коллегами обсуждаем, как восполнить огромные затраты энергии, которых требует не только лечение, но и общение с пациентами. Для меня это ежедневная задача. Чтобы что-то отдать, надо откуда-то это взять.
Я действительно слышу от многих коллег, что большинству наших пациентов не менее чем интервенционное лечение нужна психотерапевтическая помощь и соответствующие препараты. С этим нельзя не согласиться. Однако сложно найти специалиста, который бы не просто был психологом или психиатром, а разбирался в психологических и психиатрических аспектах хронической боли. Надеюсь, со временем они у нас будут. Сейчас мы только по кирпичикам строим здание нашей клиники боли.
– Успехов вам в строительстве!
STADA Arzneimittel AG – это международная группа компаний, один из крупнейших производителей качественных аналогов инновационных лекарств – дженериков.
