Член правления Ассоциации интервенционного лечения боли (АИЛБ) Иван Викторович Волков – врач-нейрохирург, основная сфера интересов – патологии позвоночника. Лечением боли, по его словам, он занялся вынужденно – слишком много пациентов нуждались в помощи, которую было негде получить. На мастер-классах «Школы лечения боли» он учит процедурам, которыми пока владеют немногие, – интервенциям на позвоночных дисках и тройничном нерве при лицевой боли. Доктор Волков делает все для того, чтобы нейрохирурги знали интервенционные методы и использовали их вместо операций, когда это возможно. В интервью, посвященном 10-летнему юбилею АИЛБ, он настаивает: чтобы противоболевая помощь в России развивалась системно, нужна поддержка врачей разных специальностей, в том числе травматологов-ортопедов, терапевтов, онкологов.
От нейрохирургии к лечению хронической боли
Традиционный вопрос: как вы стали заниматься лечением боли?
Темой лечения боли я заинтересовался давно, примерно в 2011 году. И занялся ею, честно говоря, вынужденно. Я – нейрохирург, основной предмет моего интереса – хирургия позвоночника. Патологии позвоночника связаны с разными заболеваниями: грыжами позвоночных дисков, деформациями, травмами, воспалительными и онкологическими заболеваниями. Хронические болевые синдромы – частая проблема у наших пациентов. И также, как и любой хирург, я сталкивался с проблемой послеоперационных болей.
Маршрутизировать пациента с болевым синдромом было некуда, пришлось разбираться с вопросом самостоятельно. Изучая литературу, я убедился, что во многих случаях болевой синдром хорошо лечится блокадами и другими интервенционными методами. Стандарты борьбы с болью уже были, мы просто о них не знали. И я начал осваивать блокады. Потом стал работать в клинике, где были радиочастотные генераторы и другое оборудование. Прошел обучение и начал уже более широко применять интервенционные методы.
Оказалось, что в помощи нуждается огромное число людей, но очень мало врачей могут ее оказать. Изучать интервенции было еще и интересно. Не говоря уже о том, что на фоне серьезной нехватки специалистов владение ими позволяет не только помогать людям, но и зарабатывать, и строить свою медицинскую карьеру.
Я с удовольствием присоединился к коллегам, когда они создали АИЛБ, а мой опыт и знания пригодились для обучения других. На тот момент я и Эмиль Давидович Исагулян были в числе немногих нейрохирургов, которые разбирались в теме лечения боли.
В своем интервью Иван Владимирович Портнягин говорил о том, что лечение хронической боли – один из возможных путей дальнейшего развития для врача анестезиолога-реаниматолога. Можно ли то же сказать о нейрохирургах?
Обучение нейрохирургов затратно – это высококвалифицированные, но узкие специалисты. Строго говоря, основная задача нейрохирурга – проводить сложные операции, а не заниматься чем-то еще. Сейчас в нашей клинике блокады и абляции проводят обученные мною сотрудники,
Однако в России есть некоторый переизбыток нейрохирургов. Такого количества сложных и объёмных операций, требующих участия нейрохирурга, просто нет. Причин много. Медицина стремительно развивается, сейчас, например, во многих случаях опухоли головного мозга, которые раньше требовали хирургического вмешательства, лечатся с помощью лучевой терапии. Часть традиционных для нейрохирургии операций уходит в другие области, например, к сосудистым хирургам. В некоторых регионах, где могли бы работать нейрохирурги, нет оборудования или нет возможности проводить операции и процедуры по тарифам ОМС.
Поэтому интерес нейрохирургов к интервенционным методам оправдан, и среди курсантов обучающих программ «Школы лечения боли» АИЛБ, как правило, всегда есть несколько нейрохирургов. Как член Ассоциации нейрохирургов России, могу сказать, что мы делаем все для того, чтобы студенты и ординаторы знакомились с этими методами в ходе хирургического обучения. Отмечу и такой важный момент: в России нейрохирургу, в отличие от других специалистов, – например, анестезиологов-реаниматологов, – не требуется дополнительных сертификатов и обоснований, чтобы проводить любые виды манипуляций в рамках интервенционных методов. Даже тарифы на интервенционные процедуры для противоболевой помощи «привязаны», в первую очередь, к нейрохирургии (частично – к травматологии и ортопедии). Оказать стационарную помощь по ОМС пациенту с хроническим с болевым синдромом проще всего в отделении нейрохирургии. На амбулаторную же помощь тарифов пока вообще, к сожалению, нет. Одна из задач АИЛБ – попытаться изменить эту ситуацию, но пока она такова, какова есть.
Вы преподаете на курсах «Школы лечения боли» АИЛБ?
Сейчас ситуация с лечением боли значительно изменилась по сравнению с тем, что было в 2011 году. Благодаря усилиям со стороны Ассоциации интервенционного лечения боли базовыми манипуляциями владеет уже гораздо большее число врачей. Но есть процедуры, которые пока мало освоены. Например, если блокады в фасеточные суставе поясничного отдела позвоночника делают многие, то с шеей и грудным отделом работает гораздо меньшее число специалистов, еще меньше – с лицом, периферической нервной системой и некоторыми другими областями. На курсах расширенного уровня я обучаю интервенциям при проблемах с позвоночными дисками (дискогенные болевые синдромы), а также интервенциям для лечения невралгии тройничного нерва при лицевой боли.
Старые добрые методы
Сейчас в программе «Школы лечения боли» АИЛБ появился курс по применению интервенционных методов лечения боли у пациентов с онкологическими диагнозами…
Это очень важное направление. Хорошо, что тема востребована, и онкологам будет куда отправлять своих пациентов. Онкологические пациенты – не доминирующая группа для интервенционных методов, которые чаще всего нужны людям с заболеваниями опорно-двигательной системы дегенеративного происхождения, прежде всего позвоночника или крупных суставов. Однако есть люди с онкологическими диагнозами, у которых боль не купируется медикаментами. Я не онколог, и судить, насколько велика эта группа, не берусь. Но как врач я работал с онкологическими пациентами, которым наркотические анальгетики не помогали или помогали лишь частично.
В большинстве случаев наркотические анальгетики эффективны, но с ними надо уметь работать, в случае необходимости справляться с осложнениями. Также надо понимать, куда направлять пациента, которому лекарства не помогают. Речь идет о помощи на амбулаторном уровне. Системная организация паллиативной помощи онкологическим пациентам сейчас в процессе становления, хотя сделано уже немало, в том числе упрощена выписка трансдермальных систем. Использование интервенционных методов, когда они показаны, тоже должно стать частью этой системы. Повторюсь, в процентном отношении, таких пациентов не так уж много, но и им самим и их родственникам приходится обивать пороги медицинских учреждений в надежде получить облегчение. То, что помощь можно получить хотя бы на платной основе, – уже хорошо, раньше не было и этого.
Для продвижения противоболевой помощи нужна и поддержка онкологов. Необходимы исследования и статистика по пациентам с разными онкологическими диагнозами, которые нуждаются в разных методах противоболевой помощи. Важно, чтобы эти данные были озвучены.
Было бы хорошо, если бы районный онколог мог решать все проблемы амбулаторного уровня с которыми сталкиваются его пациенты: назначить наркотические анальгетики и вести пациента, если надо – направить на интервенционное лечение. Но тогда он должен получить соответствующую подготовку. Такая практика в мире есть, она охватывает не только специалистов по онкологии. Лечащий врач пациента с хроническим заболеванием (онколог, травматолог, врач общей практики) владеет медикаментозными методами лечения боли, может назначить антидепрессанты или другие препараты для коррекции психологического состояния пациента, может сам сделать блокаду или направить к специалисту.
Есть ли статистика по количеству пациентов, нуждающихся в интервенционных методах лечения боли по разным заболеваниям?
Я специально сбором данных не занимался, все же мои основные интересы лежат в сфере нейрохирургии. Но могу очень приблизительно описать ситуацию в отношении болевых синдромов в позвоночнике (как я уже говорил, это одна из основных групп для лечения интервенционными методами). Из 100 тысяч населения (любого возраста – от младенцев до людей старших возрастов) около 5 тысяч приходят к врачам с жалобами на боли в спине (при этом понятно, что приходят не все). Из них около 50 человек (то есть 1%) имеют показания к операции и около 500 человек (10%) – показания к интервенциям. Конечно, это очень условное распределение. Остальным в подавляющем большинстве случаев помогает консервативное медикаментозное лечение. Таким образом, в отношении лечения боли можно рассчитать необходимое количество врачей, владеющих терапевтическими методами, количество хирургов, специалистов по интервенционным методам.
Интервенционные методы имеют определенную нишу, это только одно из направлений помощи людям с хроническим болевым синдромом. Но они часто работают там, где не справляются другие, и могут быть альтернативой сложным хирургическим вмешательствам.
В то же время это не какие-то революционные, но старые добрые методы, о которых много сказано и много написано. Великие открытия здесь уже сделаны, и изобретать практически нечего. Сейчас основная задача – их внедрять и осваивать, заниматься их популяризацией.
Внедрение современной идеологии противоболевой помощи
Как лучше заниматься популяризацией противоболевой помощи в целом и интервенционных методов в частности?
Включение интервенционных методов в клинические рекомендации – очень важный шаг. Мне также кажется желательным участие в конференциях различной тематики и разных направлений, чтобы привлечь к разговору о противоболевой помощи врачей различных специальностей, которые сталкиваются с этой проблемой у своих пациентов.
Значение и роль профессиональных ассоциаций в решении многих вопросов высока, и важно, чтобы продвижением противоболевой помощи занималась не только АИЛБ, но и другие профессиональные ассоциации – анестезиологов-реаниматологов, неврологов, хирургов, ортопедов. Нужно, чтобы все понимали, о чем идет речь, разговаривали на одном языке. Пока мы видим понимание далеко не у всех коллег. Кто-то считает, что с помощью одних медикаментов можно решить все проблемы пациентов, кто-то – что блокады вполне можно делать без УЗИ- или рентген-навигации. Мне кажется, медицинское сообщество в целом еще не приняло идею о том, что с болью надо работать как с самостоятельным заболеванием.
Но вода, что называется, точит камень. Я уверен, что когда-нибудь наступит момент, когда о необходимости системной организации противоболевой помощи будут говорить все врачи. Сейчас уже большинство моих коллег-нейрохирургов признает эффективность интервенционных методов и в ряде случаев отдает им предпочтение. Надеюсь, со временем их признают ортопеды-травматологи, неврологи, онкологи. Появится общее представление об интервенционных методах, которые далеко не ограничиваются блокадами, и также понимание, что врач противоболевой помощи должен владеть не только интервенциями, но и обладать знаниями в неврологии, психиатрии, реабилитологии.
В текущей ситуации, думаю, что основная наша цель – внедрять современную идеологию противоболевой службы. Даже если какие-то нужные с нашей точки зрения шаги пока неосуществимы. Понятно, что число пациентов, нуждающихся в противоболевой помощи огромно и значительно превышает число пациентов, готовых ее оплачивать в частных клиниках. Но развитие, в сущности, нового направления в рамках государственной системы здравоохранения требует не только значительных ресурсов, но и длительной подготовки: разработки клинических рекомендаций, тарифов, стандартов оснащения клиник и так далее. В один день такие вопросы не решаются. И, кстати, отмечу, что есть разные традиции и модели организации противоболевой помощи. Например, в ряде стран, где это направление хорошо развито, единой противоболевой службы нет, но есть достаточное число специалистов, которые могут помочь пациенту. Любой врач (терапевт, невролог, травматолог-ортопед), имея сертификат об обучении и прохождении экзаменов, может провести интервенционное лечение, даже поставить нейростимулятор.
Мне кажется правильным направление движения АИЛБ. Полноценная образовательная программа, затрагивающая самые разные аспекты лечения боли, не только интервенционные методы, но и возможности консервативного лечения, реабилитацию и другие, позволяет продвигать идеологию комплексного лечения хронической боли, обучаться врачам на местах.
Мультидисциплинарный подход, которого придерживается АИЛБ (несмотря на то, что в названии ассоциации акцент делается на интервенционные методы), – тренд современной медицины. Сейчас границы между медицинскими специальностями стираются. Единый специалист по проблемам боли – это логично.
STADA Arzneimittel AG – это международная группа компаний, один из крупнейших производителей качественных аналогов инновационных лекарств – дженериков.
