Максим Владимирович Глебов – бессменный ученый секретарь Ассоциации интервенционного лечения боли (АИЛБ) с 2015 года. В интервью, посвященном 10-летнему юбилею АИЛБ, он объясняет, почему неврологи должны хорошо знать интервенционные методы лечения, а анестезиологи и хирурги – медикаментозные, и рассказывает о развитии обучающих программ «Школы лечения боли АИЛБ».
Неврологи чаще других сталкиваются с проблемой хронической боли
Вспоминая историю возникновения АИЛБ, Эмиль Исагулян, говорил, что оказался первым нейрохирургом среди анестезиологов-реаниматологов, которые создавали Ассоциацию. Вы же, наверное, были первым неврологом…
Неврологи чаще других специалистов сталкиваются с проблемой хронической боли. С болью в спине, с головной болью, даже с суставными болями пациенты приходят к нам, потому что либо не знают, к кому еще обратиться, либо уже побывали на консультации у ортопеда, хирурга или другого специалиста, который, пожав плечами и сказав: «Это не мое», предложил обратиться к неврологу.
Таких пациентов много, распространенность хронической боли огромная. Хочется помочь, но помочь непросто. Хроническая боль – многолика, она задействует множество механизмов, одним методом с ней, как правило, не справишься. Может понадобится и адекватная лекарственная терапия, и адекватное интервенционное вмешательство, реабилитация, помощь психотерапевта и психиатра. Чтобы правильно подобрать набор методов, нужно понимать механизмы и причины развития боли у каждого конкретного пациента.
После окончания ПМГМУ им. И.М. Сеченова я поступил в ординатуру в Научном центре неврологии, и уже там видел много пациентов с хроническим болевым синдромом. У меня, юного ординатора, было много вопросов: почему не помогают лекарства, которые вроде бы должны помогать? Почему у человека болит голова, но причины не объяснишь сосудистыми проблемами? Почему болит спина, хотя травма давно залечена? И так далее. Это не объясняли, этому не учили – и до сих пор, к сожалению, не учат в медицинских ВУЗах. Пришлось искать ответы самостоятельно, изучать литературу. Иногда что-то подсказывали коллеги, но знаний критически недоставало. Cтал искать тех немногих врачей, которые занимались болью целенаправленно. Этот путь, наверное, у всех нас похожий.
Неврологи еще в 90-х годах прошлого века создали Российское общество изучения боли (РОИБ). РОИБ проделало и продолжает выполнять огромную работу по изучению механизмов боли и способов ее медикаментозной терапии. Вступив в РОИБ, я многому научился, получил возможность пройти стажировку в Австрии в рамках «Европейской Школы лечения боли».
Однако я глубоко убежден: хроническую боль нельзя лечить «узкопрофильно». Врач должен использовать все методы, которые могут помочь пациенту, а не только те, которыми владеет. Современная концепция такова, что специалист по лечению боли (алголог, или pain physician) должен уметь провести диагностику, назначить лекарства, провести интервенции. Он должен знать и уметь многое в своей области, а если направляет пациента к хирургу, психотерапевту, реабилитологу, должен уметь разговаривать с ними на одном языке.
Именно такой подход продвигает АИЛБ. Я очень рад, что познакомился с Иваном Владимировичем Портнягиным, Алексеем Григорьевичем Волошиным, Павлом Геннадьевичем Геновым и начал участвовать в деятельности Ассоциации еще в 2015 году. Алексея Волошина считаю своим первым учителем, он знакомил меня со всем арсеналом интервенционных методов лечения боли, помогал осваивать манипуляции,
Возможно, я был первым неврологом в АИЛБ, но сейчас их в ассоциации немало. Например, прекрасный специалист по лечению боли Ксения Валерьевна Горячева – невролог. Она имеет и другие сертификаты, и таких людей, с несколькими сертификатами, в числе которых и сертификат невролога, в нашей области становится все больше. Лечение боли требует мультидисциплинарного подхода. Сертификат врача-алголога, который, мы надеемся, со временем появится и в России, потребует подтверждения самых разных знаний и навыков, в том числе из области неврологии.
Невролог должен владеть интервенционными методами лечения?
Есть замечательные неврологи, которые великолепно знают болевые механизмы и принципы лечения боли, но не обладают мануальными навыками проведения блокад. Однако они хорошо понимают, в каких случаях интервенционные методы нужны, и знают, куда и к кому направить пациента. Для этого требуется хотя бы теоретическое знание интервенционных методов и их возможностей.
Курсы «Школы лечения боли» АИЛБ востребованы у неврологов. Самый популярный мастер-класс – базовый курс по интервенциям под ультразвуковым контролем. С этого можно начинать. Базовые манипуляции не требуют дополнительного оборудования и/или рентген- операционной. Можно безопасно и эффективно работать с болью в суставах и мышцах, в любых отделах позвоночника. С них начинал и я, при этом изначально малоинвазивными интервенционными манипуляциями не владел. В первое время было непросто, однако постепенно, благодаря постоянной практике, навык пришел. Сейчас я могу проводить большинство интервенций, нужных для лечения боли, комбинирую их с лекарственной терапией. В случае необходимости отправляю пациентов на нейромодуляцию, хорошо понимая, в каких случаях она может помочь.
У нас есть и курс по медикаментозному лечению боли – он как раз нужен анестезиологам, хирургам, ортопедам – тем, кто ранее не проходил углубленного обучения по неврологии.
Одним методом боль хроническую боль не победишь
Необходима комбинация методов?
Чувствительность нервной системы при хроническом болевом синдроме со временем только нарастает, поэтому одним методом хроническую боль не победишь. А среди наших пациентов немало тех, кто живет с болью десятилетиями. Достаточно часто нужна психотерапевтическая помощь и препараты, чтобы справиться с эмоциональными нарушениями. И я уверен, что подавляющее большинство пациентов с хронической болью нуждаются в реабилитации, с реабилитологом я работаю в тесной связи.
Чем раньше начать лечить боль, тем больше шансов полностью от нее избавиться. Если человек приходит сразу, есть вероятность, что мы сделаем блокаду, и он больше не придет. Но если боль не укротить в первые три – четыре месяца, возникает избыточная чувствительность центральной нервной системы. Через год – два после появления постоянной боли нарушается сон, возникает депрессия. Развивается боязнь движений, трудно заставить себя делать упражнения, которые необходимы, чтобы правильно работали мышцы, связки и нервные окончания. Мы сделаем такому человеку блокаду и значительно облегчим его состояние, но боль со временем вернется. Мы назначим антидепрессанты и порекомендуем психотерапевта, чтобы повысить ресурс человека для борьбы с болью. Но дальше необходима реабилитация, которая требует усилий не только от врача, но и от самого пациента.
Согласен с Ярашом Адильхановым, он врач-нейрохирург и врач-невролог, руководит Центром лечения боли на Ставрополье. Коллега отмечает значительное ослабление боли у 30-50 % пациентов после двухнедельного курса антидепрессантов. Он придает огромное значение реабилитации при хроническом болевом синдроме – как психологической, которая достигается с помощью психотерапии, так и физической. Для многих врачей, это, к сожалению, пока далеко не очевидно. На Ставрополье реабилитация традиционно развита в рамках курортологии, там есть блестящие специалисты, с которыми мы сотрудничаем. Учебный курс по реабилитации в «Школе лечения боли» планируем ввести в ближайшее время.
Современные методы реабилитации используют биологическую обратную связь, которая позволяет координировать работу мышц, суставов, связок с работой нервной системы. В результате мозг, который уже выработал защитные реакции в ответ на болезненные ощущения, вновь привыкает к нормальной работе тела, ощущает ее как безопасную. Это активная и очень результативная методика лечения, когда на основе предварительных тестов выбираются специальные упражнения, предусматривающие определенный объем усилий, амплитуду, и так далее. Бывает, что пациенту буквально на первых занятиях у реабилитолога, благодаря специальным упражнениям, удается избавиться от боли.
Но без предварительной подготовки, которая включает и интервенции, и медикаментозное лечение, и психотерапию, человек может быть просто не в состоянии заниматься реабилитацией. Поэтому мы говорим о комплексе методов, включая при необходимости и хирургические.
В свое время многие врачи, открывшие, как и я, для себя методы интервенционного лечения боли, были очарованы, обнаружив способ быстро облегчить страдания людей, которым никто раньше не мог помочь. Но чем больше погружаешься в тему, чем больше работаешь с пациентами, тем больше убеждаешься, что одним методом проблему не решишь.
Поэтому важно правильно настроить пациента, сформировать адекватные ожидания. Если боль мучает человека 10 лет, блокада даст облегчение на несколько месяцев, но потом придется возвращаться за новым «уколом». Но если человек готов к серьезной реабилитационной работе, то сможет научиться как минимум контролировать свое состояние, значительно повысить качество жизни, снять ограничения, которые мешают нормальной активности.
Идеально, если с болью работает мультидисциплинарная команда, члены которой постоянно получают обратную связь друг от друга. Ты объяснил реабилитологу, что нужно делать с пациентом, но, погрузившись в работу, он получил дополнительную информацию, выявил нюансы, которые могут даже потребовать пересмотра или уточнения первоначального диагноза, корректировки терапии, дополнительных интервенций.
В многопрофильном стационаре, где я работаю, выручает возможность тесного общения с коллегами, но оптимальное решение – специализированное отделение по лечению хронической боли, в составе которого есть все необходимые специалисты: неврологи, анестезиологи, реабилитологи, травматологи и ортопеды, психотерапевты и психиатры, погруженные в эту тему. Сейчас вопрос организации специализированных отделений по лечению боли на базе многопрофильных стационаров стоит на повестке дня, во всяком случае, в московском здравоохранении.
Пока большинство клиник боли открывается в системе частной медицины…
Да, их уже немало, новые клиники открываются каждый год. Это хорошо, потому что пациентов, нуждающихся в противоболевой помощи, очень много. С другой стороны, вопрос стандартизации их работы встает все острее. В крупных клиниках, как правило, знают стандарты и их придерживаются, но параллельно появляется множество организаций, кабинетов, где заявляют, что оказывают противоболевую помощь, при этом акцент делается на интервенциях. С пациентами, которым «где-то» сделали блокаду, и она не помогла, мы сталкиваемся постоянно. Направляя человека к специалисту, ты должен быть уверен, что помощь ему будет оказана на должном уровне, и все будет сделано правильно. Стандартизация и сертификация противоболевой помощи – в интересах как пациентов, так и самих клиник.
Нужно ведь, чтобы пациента с болью еще кто-то направил в нужное место…
Повышение знаний о возможностях лечения боли, в том числе и у врачей общей практики, – важнейшая задача. В странах, где противоболевая помощь хорошо развита, именно врач общей практики наблюдает пациента с болью в первые два – три месяца. Он может выписать антидепрессанты и противосудорожные препараты, направить на лечебную физкультуру. Если эти меры не помогают, тогда пациент маршрутизируется в специализированную клинику боли.
С болевым синдромом иногда рекомендуют физиотерапию…
Физиотерапевт (physiotherapist) в большинстве стран – это врач лечебной физкультуры, реабилитолог. В России под физиотерапией исторически понимается набор процедур, основанных на разных физических механизмах: это воздействие токами, электромагнитным полем, звуковыми и световыми волнами и так далее. Однако все это пассивные методы, при использовании которых сам пациент не предпринимает усилий, а значит не работает обратная биологическая связь. Доказано, что на активных упражнениях люди восстанавливаются лучше. Активность, занятость в принципе очень важны для пациента с хронической болью – если человек сам не прикладывает усилий, польза будет небольшой. На этом основаны принципы эрготерапии, которая и переводится как «лечение действием». Задача эрготерапевта – научить человека с теми или иными ограничениями жить максимально насыщенной и активной жизнью. На стажировке в Клинике боли в Ливерпуле я видел, как эрготерапевты учили группу бабушек с артрозами, как правильно вылезать из машины, чтобы не было больно. Хорошо, что эрготерапевтов в России становится все больше.
Врачи не говорят пациентам даже малой доли того, что рассказываете вы…
Это большая проблема. Любой специалист по лечению боли, вне зависимости от того, кто он – хирург, анестезиолог, нейрохирург, – должен с пациентом общаться, подробно объяснять, что происходит. У меня прием продолжается 40 минут. Из них примерно 10 минут я осматриваю пациента. Остальное время рассказываю, почему болит, что делать, чтобы болело меньше, настраиваю на совместную работу.
Вы говорите, что чем раньше обратиться с болью к врачу, тем эффективнее помощь… Как понять, когда врач необходим?
В 70% случаев обезболивающих и противовоспалительных достаточно, боль постепенно сходит на нет. Плохой признак, когда боль не ослабевает, и тем более – когда она нарастает. Хронической мы считаем боль, которая продолжается более трех месяцев.
Когда стоит сделать блокаду? Бывает, что пациент приходит с болью, которая длиться день – два, и хочет сделать блокаду. Как правило, я рекомендую обезболивающие препараты, но ситуации бывают разные. Например, человеку надо срочно в командировку, или по каким-то причинам он не может принимать лекарства. В целом же этот вопрос решается индивидуально, с учетом четырех факторов: продолжительность боли; ее интенсивность, которую мы определяем по шкале от 1 до 10; функциональные особенности человека и его эмоциональное состояние; мнение самого пациента. Три месяца – условный срок, все зависит от ситуации. Например, если я вижу пациента с проблемой психоэмоционального характера, он в депрессии, беспокоен, раздражён, тревожен, я предлагаю ему сначала две – три недели принимать соответствующий препарат и только потом прийти на манипуляцию. Эффект будет лучше.
Но дольше трех месяцев человеку с болевым синдромом лучше на затягивать, потому что нарастает чувствительность нервной системы?
В большинстве случаев да. Блокада нормализует состояние нервной системы пациента и поможет в диагностике причины боли. А дальше мы начнем работать с причиной.
Горизонтальное зрение
В чем состоят функции ученого секретаря АИЛБ?
Для меня большая честь, что коллеги-анестезиологи, перед которыми я преклоняюсь, не только приняли меня в свою команду, но и предложили в 2016 году занять должность ученого секретаря. Я помогаю как президенту, так и исполнительному директору Ассоциации. Моя основная и очень важная задача – координация образовательной деятельности АИЛБ, которая является одним из наших приоритетных направлений. Я отвечаю за клиническую часть образовательных программ.
Сколько курсов включает «Школа лечения боли»? Как формировались ее программы?
В «Школе лечения боли АИЛБ» сейчас 13 программ (мастер-классов), к концу года, надеемся, их будет как минимум 15. Есть также программы кафедры ультрасонографии, организованные POCUS MOSCOW под руководством Всеволода Лыхина, эксперта в ультрасонографии, и использования ультразвуковых технологий в лечении боли. Мастер-классы проходят ежемесячно как в Москве, так и в регионах.
Программы «Школы лечения боли АИЛБ» формировались постепенно, мы сами учились, осваивали новые направления и методы, а освоив их, разрабатывали мастер-классы. Сейчас они охватывают большинство направлений лечения боли и ориентированы по уровням: от простого к сложному, от общего к специфичному. Диагностика болевых синдромов и безопасность при проведении процедур – базовый уровень, фундамент, с которого следует начинать. На мастер-классах по диагностике подробно разбираем клинику, в том числе неврологический статус пациента, динамическое тестирование. Обязательно участвуют специалисты по магнитно-резонансной томографии – врач, который занимается болевыми синдромами, должен уметь читать снимки МРТ. Курс по консервативной терапии – это тоже базовый уровень. Анестезиологи и хирурги, которые уже владеют манипуляциями, должны знать неврологические подходы и возможности медикаментозной терапии. Неврологи и другие «терапевтические» специалисты могут начать освоение интервенционных методов с мастер-класса по блокадам в поясничном отделе позвоночника, это то, с чего начинали и мы. Мастер-класс по использованию ультразвуковой навигации при проведении манипуляций пользуется большой популярностью у всех специалистов. Фундаментальные мастер-классы дают много информации к размышлению, позволяют наметить траекторию дальнейшей работы.
Курсы расширенного уровня стали ответом на запросы, которые возникают у врачей в практической работе и требуют отработки специфических навыков – это интервенции в шейном и грудном отделах позвоночника и в области лица, интервенции в крупных суставах. Вопросы в процессе освоения интервенционных методов возникают всегда – после освоения базовых навыков курсанты приходят на расширенные (кадаверные) мастер-классы по блокадам в поясничном отделе позвоночника или лечению хронической боли с использованием УЗ-навигации.
Следующий уровень – экспертный. На этом уровне у нас есть мастер-класс по использованию интервенционных методов для лечения боли у онкологических пациентов, мастер-класс по лечению тазовой боли. Тазовая боль – очень распространенная проблема, с которой пока еще мало кто умеет работать. Два мастер-класса экспертного уровня посвящены нейромодуляции и позволяют освоить базовую процедуру нейромодуляции – стимуляцию спинного мозга и переферических нервов (SCS/PNS), а также программирование устройств для нейромодуляции.
Постоянно расширяем программы, захватывая и больше конкретных процедур, и больше аспектов, связанных с лечением боли. В том числе планируем курс по психологическим аспектам ведения пациентов с хронической болью. Два новых курса – по применению иглорефлексотерапии в лечении хронической боли и по физической реабилитации – планируем запустить уже в этом году.
Относительно реабилитации речь об обширной программе, которая сейчас находится в процессе формирования. Первый мастер-класс будет посвящен реабилитации при болях в пояснице – тестированию, подбору специальных упражнений. Мы готовим программу совместно со специалистами из Ассоциации PhysioSapiens (раньше она называлась KinesioPro), в которую входят врачи-реабилитологи, спортивные врачи, ортопеды с большим опытом по физической реабилитации людей после операций и травм. Мы думаем, что программа будет пользоваться большим спросом, и приглашаем на мастер-классы не только врачей-алгологов, но и выпускников институтов физкультуры, медицинских колледжей. Профессия методиста ЛФК не требует высшего медицинского образования, а такие специалисты с хорошей подготовкой очень востребованы, в том числе в клиниках боли. Думаю, что после окончания учебы многие получат приглашение на работу. Возможно, со временем также запустим курс по эрготерапии.
Готовя новые курсы, АИЛБ учитывает запросы, анализирует «обратную связь»?
Каждый год мы анализируем, какие курсы более популярны, какие – менее, обрабатываем пожелания, которые получаем на конференциях и различных мероприятиях, а также от курсантов на мастер-классах. На основании потребности в том или ином курсе в конкретном регионе (а они различаются) проводим выездные мастер-классы, в течении года выездных мастер-классов достаточно много. С запросом на проведение выездного мастер-класса можно обратиться к исполнительному директору АИЛБ Роману Ковалеву. Свои пожелания по мастер-классам той или иной тематики, в том числе по тем, которых еще нет, можно оставить на сайте, где есть специальная форма, а также в соцсетях – в telegram-канале или ВКонтакте. Также можно записаться на действующие курсы.
Мастер-классы требуют личного участия курсанта. Есть ли онлайн- формат обучения?
На многих мастер-классах используется гибридный формат. Теоретическую часть можно предварительно освоить онлайн, потом приехать на два дня для тренировки практических навыков.
Получают ли курсанты за прохождение курсов баллы НМО?
Да, «Школа лечения боли АИЛБ» аккредитована в системе дополнительного медицинского образования.
Таким образом, получается, что интервенционные методы – только одна из тем, которой занимается АИЛБ.
Чем глубже погружаешься в тему хронической боли, тем больше понимания, что, если мы хотим помогать людям, должны изучать все возможности. Это результат естественного развития. В свою очередь, интерес к разным методам предполагает активное сотрудничество с людьми и организациями, которые глубоко владеют, изучают и продвигают их. Мы всегда стремимся к сотрудничеству, к интеграции, к «горизонтальному зрению», которое позволяет видеть проблему со всех сторон. Радует, что, например, в работе над клиническими рекомендациями по лечению боли в спине и дегенеративных заболеваний позвоночника будут совместно принимать участие АИЛБ и РОИБ. Коммуникация, направленная на расширение и укрепление взаимодействия среди всех, кто занимается лечением хронической боли как на уровне профессиональных сообществ, так и отдельных людей, формирование «горизонтального зрения», в том числе с помощью образования, мне представляется одной из важнейших задач АИЛБ.
STADA Arzneimittel AG – это международная группа компаний, один из крупнейших производителей качественных аналогов инновационных лекарств – дженериков.
