Софья Игоревна Шемякина – врач-психиатр, психотерапевт, сотрудник отделения по лечению хронических болевых синдромов МКНИЦ «Больница 52 ДЗМ». В интервью Софья Игоревна рассказывает о новом курсе по психологии и психиатрии и объясняет, почему нехватка «пси-знаний» снижает эффективность лечения пациентов и приводит к выгоранию врачей.
Биопсихосоциальная модель и лечение боли
Большинство программ Школы лечения боли АИЛБ посвящены отработке практических навыков при использовании интервенционных методов лечения боли. Как возникла идея курса по основам психиатрического и психотерапевтического подходов в диагностике, коммуникации и лечении пациентов с хронической болью?
Потребность создать такой курс назрела давно. Прежде всего, его цель – дать ответы на вопросы, которые возникают у алгологов в процессе работы с пациентами – их задают мне и моим коллегам, психологам и психиатрам.
Наличие психотерапевта и/или психиатра в команде клиники боли обязательно. Мультидисциплинарный подход – «золотой стандарт» в лечении хронической боли, такого подхода придерживается и АИЛБ. Члены команды должны «разговаривать на одном языке». Психиатру и психотерапевту нужны базовые представления о соматике боли. Точно так же анестезиологу-реаниматологу, неврологу, нейрохирургу, травматологу-ортопеду необходимо понимать, как связана боль и психические процессы.
Однако пока не все алгологи работают в формате специализированной клиники. Интервенционные методы позволяют быстро облегчить состояние пациента и дают хороший финансовый результат. Но чем больше опыт врача, тем больше понимание, что одними интервенциями с длительным хроническим болевым синдромом не справиться. Дополнительный опрос, который мы провели среди членов АИЛБ, показал, что алгологи действительно очень нуждаются в «пси-знаниях».
Вы говорите про «пси-знания». Это устоявшийся термин?
Это неформальный, но удобный термин, поскольку речь идет о комплексе знаний, изучаемых в разных дисциплинах, начинающихся с приставки «пси». Хорошо, что эти знания сейчас становятся все более востребованными.
Как связаны психика и соматика при болевом синдроме?
Мы начинаем курс с подробного анализа взаимосвязи боли и аффективной сферы на нейробиохимическом и нейрофизиологическом уровнях. Психогенный фактор присутствует у подавляющего большинства пациентов с хронической болью. Он может и сам по себе стать пусковым крючком для возникновения болевого синдрома, может быть результатом стресса и дискомфорта, которые испытывает человек, в результате усиливать боль, затруднять ее лечение. Боль – это страдание, ограничения, потеря привычной активности, образа жизни. Неудивительно наличие различных психических расстройств – депрессивного, тревожного, ПТСР (посттравматического стрессового расстройства) и других у людей с хроническим болевым синдромом. Психотерапия и психофармакология показывают высокую эффективность. Это подтверждают исследования, опыт врачей, которые давно работают с болью. Например, Яраш Адильханов рассказывает, что назначение краткого курса антидепрессантов, а также психотерапевтические техники позволяют значительно облегчить состояние пациентов в 30–50% случаев, и объясняет, как психическое напряжение запускает каскадную реакцию на уровне соматики, приводит к изменениям в гормональной и нервной системах, напряжению в мышцах, которые усиливают боль. Об этих процессах рассказывают в интервью на сайте АИЛБ и другие врачи, например, Эмиль Исагулян, Максим Глебов.
Представляя курс на съезде АИЛБ, я приводила в пример клинический случай пациентки, молодой женщины, у которой усилилась болевая чувствительность, в том числе при половых контактах. Я наблюдала эту женщину давно, с помощью психотерапии и курса антидепрессантов удалось справиться с генерализованным тревожным расстройством, расстройством пищевого поведения: она хорошо себя чувствовала, активно работала, находилась в постоянных партнёрских отношениях.
На контрольном приёме в ходе беседы выявилась повышенная болевая чувствительность. В результате дальнейших расспросов выяснилось, что в отношениях с её мужчиной есть конфликтная ситуация, которая в течение нескольких месяцев не получила разрешения. Не острый конфликт, но состояние «подвешенности», которое приводило к отсутствию ощущения безопасности и доверия рядом с партнером. Это нередкая причина возникновения неприятных ощущений у женщин во время половых контактов. Стресс приводит к повышенной болевой чувствительности. С такой ситуацией часто сталкиваются алгологи, и многие не знают, что с этим делать.
На болевую чувствительность, на субъективное восприятие боли влияет наличие психических заболеваний и расстройств, в том числе таких как СДВГ и РАС (расстройство аутистического спектра), и даже состояние дистресса, с которым сталкиваются люди с хронической болью.
Биопсихосоциальная модель, когда при лечении учитываются не только физические, но и психологические и социальные факторы, уже давно доказала эффективность, однако ее реализация в практической медицине часто наталкивается на препятствия. Попытка же направить пациента на консультацию к психиатру или психотерапевту часто вызывает сопротивление не только у пациента, но и у самого врача.
Последствия пренебрежения «пси-знаниями» вредят и пациенту, и врачу
Насколько остро стоит эта проблема?
Проводя опрос (в нем приняли участие 72 специалиста), мы, помимо конкретных запросов по темам курса, интересовались специальностью врача и стажем работы, а также самооценкой знаний по психиатрии, психотерапии, психологии.
Более половины ответивших – анестезиологи-реаниматологи, около трети – нейрохирурги, дальше – неврологи, травматологи, врачи других специальностей. Стаж в медицине у более 60% – свыше 10 лет, менее 10% имеют стаж до 5 лет. Недостаток «пси-знаний» отметило подавляющее большинство (около 85%) опрошенных.
С чем связан недостаток знаний?
При обучении врачей, которые работают «с телом», психический компонент часто игнорируется. Возможно, сейчас программы изменились, но до недавнего времени в российских вузах таким важным вещам, как психология пациента, коммуникация с ним и его родственниками, практически не учили. Краткий курс психологии дается на первых курсах, когда будущий врач еще в глаза не видел пациентов, эти знания порой воспринимаются как ненужные, второстепенные.
В других странах этим аспектам уделяется больше внимания, однако исследования показывают, что пренебрежение «пси-знаниями» у «соматических» врачей есть практически везде. Интересно, что причины можно объяснить как раз с помощью психологии. Психические процессы сложно измерить, перевести в цифры, показания приборов. Есть только субъективные признаки – то, что рассказывает пациент. Это сложно соотнести с доказательной медициной, опираться на которую учат врачей. Распространённая защитная психологическая реакция на непонятную ситуацию – отвержение и обесценивание.
Кроме того, проблемы психики воспринимаются как «опасные». Не только люди, далекие от медицины, но и сами врачи боятся, что, если у них снижено настроение, повышена тревожность, есть неполадки в семье, их сочтут «неадекватными». Они «закрываются» от таких проблем, не хотят их видеть. Даже в странах с развитой психологической культурой до 35% врачей не обращается к специалисту при наличии ментальных нарушений, и неудивительно, что они не предложат это своим пациентам. Врачу с некомпенсированным психическим расстройством сложно следить за собой – соблюдать режим дня, высыпаться, уделять достаточное внимание питанию, отдыху, физической нагрузке. Если он сам ведет неправильный образ жизни, вряд ли он сможет убедительно объяснить пациенту, почему эти аспекты важны для выздоровления.
Результаты пренебрежения «пси-знаниями» очень серьёзны. Мало того, что эффективность помощи пациентам значительно снижается. Врачи выгорают сами, общаясь с людьми, имеющими проблемы с психикой, не умея диагностировать проблему, не зная элементарных правил поведения и нужных приемов. Это бьет по всем участникам коммуникации. Проблема эмоционального выгорания среди врачей, которые занимаются лечением хронической боли, стоит очень остро.
С недостатком знаний сталкиваются не только алгологи…
Мы сделали курс с акцентом на специфику работы с хронической болью. Но я уверена, что он мог бы заинтересовать и других специалистов – акушеров-гинекологов, ревматологов, аллергологов, всех тех, кто сталкивается со сложными пациентами, с тяжелыми хроническими заболеваниями, потому что психогенный фактор у таких людей также присутствует.
Запросы врачей: психофармакология, «быстрые» психотерапевтические техники, коммуникация с пациентом, диагностика, самопомощь
Что показал опрос? Какие темы оказались самыми важными?
Анкетирование подтвердило актуальность предложенных тем. Более 55% участников отметили каждую из трех тем: (1) Владение психотерапевтическими техниками на приеме; (2) психофармакология; (3) Коммуникация с пациентом. 30% отметили умение оказывать психологическую самопомощь для поддержки собственного психоэмоционального состояния (4), более 25% хотели бы больше знать про диагностику психических нарушений у пациента (5). Участникам опроса предлагалось добавить и собственные запросы, но все они раскрываются в перечисленных темах. Например, популярный запрос про назначение антидепрессантов – в теме психофармакологии.
Давайте коротко остановимся на каждой из тем. Как они раскрываются в программе курса?
1) Психофармакология
Базовые знания по психофармакологии необходимы любому врачу, не говоря уже об алгологах. Лечить тяжелые психические заболевания должны психиатры. Но важно чтобы любой врач был настороженным в отношении ментальных расстройств и умел в случае необходимости выписать те же антидепрессанты. Сейчас врачи любого направления имеют такое право, но часто из-за отсутствия знаний опасаются это делать.
Например, показания для группы антидепрессантов – тревожные расстройства. Но в начале приема они могут усиливать тревожность. Врач, который не знает этих особенностей, отменяет антидепрессант, если пациент высказывает подобные жалобы, и заменяет его транквилизатором бензодиазепинового ряда. Да, эти лекарства быстро снимают тревогу, но при неправильном назначении, либо при злоупотреблении формируют зависимость, снять которую непросто – это может занять месяцы и даже годы. Кроме того, действие транквилизаторов больше симптоматическое, они не воздействуют на причины расстройства.
Еще не так давно массовое назначение транквилизаторов было серьезной проблемой. Сейчас их назначают реже –препараты вошли в группу предметно-количественного учёта, вместе с более осторожным их назначением мы порой получаем «младенца, выплеснутого с водами», когда эти лекарственные средства действительно нужны, но они не выписываются на участке. Мы действительно используем некоторые транквилизаторы при том же генерализованном тревожном расстройстве с выраженными вегетативными симптомами, но осторожно: назначаем короткие курсы с постепенным наращиванием, а потом снижением дозировки. Есть правила работы с подобными препаратами, соблюдая которые можно минимизировать риск возникновения зависимости, об этом мы тоже рассказываем на курсе.
В дальнейшем планируем создание углубленного курса по психофармакологии. Но начинать надо с базовых знаний.
2) Психотерапия и для пациента, и для врача
Создание углубленного курса по психотерапии также в планах. В базовом блоке мы рассказываем о психотерапевтических подходах, которые доказали свою эффективность у пациентов с хроническим болевым синдромом.
КПТ (когнитивно-поведенческая терапию) можно назвать психотерапией «первой линии» при ХБС. Она дает возможность «на пальцах» показать, как поведение и мыслительные процессы влияют на ощущение боли и как с помощью их коррекции можно снизить болевые ощущения и улучшить функционирование. Далее, в зависимости от ситуации конкретного человека, мы можем использовать другие методы: схема-терапию, АСТ (терапию принятия и ответственности), которая помогает управлять болью, справляться с тем, что мы не можем изменить, и другие направления. Рассказываем об этих подходах, даем краткий протокол КПТ при хроническом болевом синдроме.
Психотерапия, как правило, – длительный процесс. Так же, как и физическая терапия – реабилитация, которая также нужна нашим пациентам. Однако в обоих случаях есть «быстрые» техники – простые упражнения, которые при регулярном выполнении дают очень хороший результат. Например, практика осознанности – выработка привычки «включаться» и контролировать «деструктивную» работу мозга. Мы понимаем, какие техники могут понадобиться, и включили их в цикл.
Владение психотерапевтическими техниками помогает врачу сохранять и собственный психический ресурс.
3) Грамотная коммуникация против выгорания
К психотерапевтическим техникам можно отнести и приемы, позволяющие выстроить эффективную коммуникацию с пациентом, способствовать его мотивации, минимизировать возможные конфликты. Как и в других блоках, мы даем конкретные рекомендации и инструкции, скрипты, слова и формулировки, которые помогают выстраивать доверие, «стоп-фразы», которых следует избегать.
Отдельный блок посвящен взаимодействию с конфликтными пациентами, с рекомендациями, как поступать, если пациент ведет себя неадекватно на приеме, как минимизировать конфликт и попытаться найти контакт.
В блоке про коммуникацию мы рассказываем об особенностях общения с разными группами пациентов: детьми, пожилыми людьми, женщинами, людьми с нейроотличиями. Система здравоохранения ориентирована на «идеального пациента», однако все мы разные. Например, использование психофармакологии у женщин имеет свою специфику (об этом мы говорим в соответствующем разделе), есть и особенности, которые надо учитывать при коммуникации, Поведение людей с РАС и СДВГ – не каприз, а особенности функционирования коры головного мозга, которые нельзя изменить по собственному желанию. Пациентам с РАС в силу повышенной сенсорной чувствительности тяжело уже даже само нахождение в медицинском учреждении.
4) Диагностика психических расстройств
Важно, чтобы врачи умели не только определить тяжелые психиатрические патологии, которые часто проявляют себя достаточно явно, но и предположить наличие пограничных психических расстройств, нейроотличий у социально адаптированных пациентов. На курсе мы об этом рассказываем, отмечаем «красные флаги» – на что надо обращать внимание.
Курс содержит блок по психиатрическим знаниям: рассказываем про депрессию и тревожные расстройства, обсессивно-компульсивное расстройство, пограничное расстройство личности, шизофрению и другие патологии.
Нередки ситуации, когда алголог понимает, что пациенту нужна помощь психотерапевта и/или психиатра, но пациент обращаться к нему не хочет. Тогда надо хотя бы иметь гипотезы о том, что происходит с человеком: может ли депрессия и тревога быть пусковым крючком для формирования болевой симптоматики или, наоборот, являются следствием хронического болевого синдрома. Без такого понимания лечить боль сложно.
Часто на приеме пациент рассказывает про болевые ощущения и никак не связывает это с психологическими проблемами, даже не считает нужным про них упомянуть. В психологии есть понятие «нормализации»: если человек долго находится в состоянии стресса или тревоги, если постоянно подвергается психологическому или даже физическому насилию, он «привыкает», начинает это воспринимать как норму, как часть жизни. Тем более, если насилие распространено в обществе. На это надо обращать внимание.
Как уговорить пациента. Как уговорить врача. Практический помощник
Есть ли рекомендации, которые могут помочь алгологу все-таки убедить пациента обратиться за помощью к специалисту?
Да, мы даем конкретные рекомендации и мотивационные техники для того, чтобы стимулировать человека обратиться к нужному специалисту. Не только к психотерапевту/психиатру, но и к реабилитологу, что часто тоже воспринимается не без сопротивления, поскольку реабилитация требует активного участия самого пациента.
По всем темам у нас много раздаточного материала, который может быть использован, в том числе для совместной работы с пациентом. Материалы для врача можно держать перед глазами во время приема, в том числе скрипты, которые помогают в коммуникации и включают вопросы, которые нужно с пациентом обсудить. Есть материалы, которые можно дать пациентам. Полезные инструменты, которые помогают в работе, мы их специально собирали, использовали и англоязычные материалы, которые переводили с согласия авторов и адаптировали к отечественной практике.
Проблема, которая лежит в области психологии: все мы хотим простых решений и быстрого результата – «волшебной таблетки». Врачу также больше всего хочется достичь быстрого излечения пациента. Когда не получается, тяжело не только пациенту, но и врачу. Это одна из причин выгорания алгологов.
Однако наша специальность называется pain management – управление болью. Если мы не можем полностью справится с болью, то мы по крайней мере улучшить состояние пациента, повысить качество его жизни.
В рамках модуля когнитивно-поведенческой терапии разбираем модель формирования цели SMART. Что хочет достичь пациент, каким образом это будет достигаться, какие могут быть промежуточные цели? Если нет четких критериев, пациент может обесценивать терапию и отказываться от ее продолжения, даже если есть улучшение. Родственники уверены: «Дедушка стал больше ходить и меньше лежать», но дедушка недоволен: «Ничего не помогло, все равно болит». Если ставим цель, например, «проходить, не пользуясь тростью, 400 метров», и после лечения эта цель становится достижимой, человек получает положительное подкрепление: получилось, можно идти дальше. Склонность к обесцениванию может быть связана с разными причинами, но мы получаем опору.
Многие пациенты никогда не пробовали психотерапию, не понимают, зачем она нужна, и опасаются принимать препараты. Попытаться преодолеть предубеждения пациента – задача врача. Но для этого врачу надо преодолевать и свои собственные предубеждения.
Это перекликается с мыслью Алексея Волошина, который в своем интервью говорил, что медицина качества жизни пока еще только утверждает себя в российских реалиях…
Действительно, основное поле работы для психиатров и психотерапевтов – проблемы, которые ухудшают качество жизни людей и их семей, и это задача, которая кому-то из врачей, нацеленных на «спасение жизней», кажется недостаточно значимой.
Как убедить врача, который скептически относится к психиатрии и психологии?
Это одна из задач нашего курса. «Пси-аспекты» хронической боли – обязательная часть системы знаний врача-алголога, они включены в программу обучения и, соответственно, в программу экзамена на сертификацию специалиста по лечению боли, которые опираются на программы и экзамены, используемые во всем мире.
Алгология как направление развития для психиатра и психолога
Насколько врачи-психиатры разбираются в проблемах хронической боли?
Пока специалистов, которые имеют необходимые знания в своей специальности и разбираются в алгологии, немного. Мы планируем сделать курс для психиатров, которым интересна эта тема. Мне она кажется перспективной.
Раньше выбор у психиатров был небольшой: «большая психиатрия», которая занималась тяжелыми психическими патологиями, «малая психиатрия» – условно о, что раньше называлось «неврозами» – состояния, связанные со стрессом, травмами; гериатрия – проблемы пожилых людей. Сейчас поле деятельности стало расширяться, и можно глубже погружаться в ту или иную проблему: выделяется первый эпизод психической патологии, расстройства пищевого поведения, кто-то более активно занимается пограничными расстройствами личности и так далее.
Важно озвучивать проблему. Так в свое время стали больше говорить о расстройствах пищевого поведения, стал формироваться пул специалистов, которые занимаются данными пациентами, проходят обучение и совершенствуют свои навыки для оказания более профессиональной помощи. Сейчас есть специализированные отделения и клиники, занимающиеся работой с людьми, страдающими данной патологией. То же самое можно ожидать и в проблемы хронического болевого синдрома.
В ходе ВУЗовского обучения психиатрии и неврологии мы частично затрагиваем проблему боли, но нередко это разрозненные знания. В алгологии же стоит подходить к боли как к феномен, а не как к симптому, поэтому приходится самостоятельно складывать знания в систему. Возможно, со временем мы сделаем курс и для психологов и психиатров, которым интересна эта тема.
Делимся знаниями, которые собирали сами
Как готовился курс, на какие источники опирались, кто принимал участие в его подготовке?
Мы изучали различные подходы и опробовали их на практике, переводили литературу – отечественной пока мало, основная выпущена за рубежом. Найти информацию самостоятельно можно, но тогда придется пройти тот долгий путь, который проходили мы.
Как руководитель курса, я отвечаю за программу и ее наполнение. Лекции читаю я и также мои коллеги из команды Института лечения боли Алексея Волошина – Любовь Мясникова, Лилия Шамирян, Надежда Молоткова.
Как пользоваться курсом?
Дистанционный курс доступен в любое время после оплаты, к нему можно обращаться, когда удобно. Информации очень много; стандартный формат онлайн-курса – 18 часов, но для вдумчивого изучения материала требуется значительно больше времени. К курсу стоит периодически возвращаться. Лучший способ усвоения знаний – применение на практике, потом снова обращение к теории для проверки, уточнения и так далее. Хотя, как и все остальные курсы АИЛБ, наш курс практико-ориентирован, а слушателям доступно много практических материалов.
STADA Arzneimittel AG – это международная группа компаний, один из крупнейших производителей качественных аналогов инновационных лекарств – дженериков.
