Марат Дмитриевич Иванов — член Правления АИЛБ, врач-анестезиолог-реаниматолог, врач противоболевой терапии, ведущий специалист Клиники боли в Санкт-Петербурге, преподаватель Школы лечения боли АИЛБ. Марат Дмитриевич активно занимается вопросами лечения хронической боли у детей и делает все возможное, чтобы привлечь внимание к проблеме врачей, организаторов здравоохранения, государство и общество. В юбилейном интервью он рассказывает о том, как пришел в медицину боли и как на данный момент обстоят дела с детской противоболевой помощью. В заочном диалоге с коллегами он рассуждает о путях развития АИЛБ, и убежден, что растущая глубина понимания хронической боли закономерно ведет к расширению методологической базы, даже за рамки классической доказательной медицины.
Начнем с традиционного вопроса — как вы стали заниматься лечением хронической боли?
В этом году АИЛБ исполняется 10 лет. Хорошо помню конференцию, организованную Иваном Владимировичем Портнягиным в 2015 году, на которой я понял, что готов приобщиться к теме лечения хронической боли.
Иван Владимирович выступил в роли «крестного отца» в новой для меня специальности. Мы оба закончили Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, были знакомы. С 2009 года я начал активно заниматься регионарной анестезией, в том числе ультразвуковой навигацией при ее проведении. Ультразвуковая навигация на тот момент была достаточно новой методикой в отечественной анестезиологии, манипуляциями под ультразвуковым контролем владели немногие врачи. Я проводил мастер-классы по использованию ультразвуковой навигации при регионарной анестезии, и в какой-то момент Иван Портнягин спросил, не хочу ли я попробовать применить свои знания и навыки в новой области, и пригласил на работу в Клинику боли.
Потребовалось некоторое время, чтобы тема лечения хронической боли стала действительно моей. С огромным уважением и восхищением отношусь к той огромной работе, которую проделали Иван Владимирович, Павел Геннадьевич и Алексей Григорьевич. А самым важным и самым трудным, наверное, был первый шаг.
«Мы думаем в одном направлении»
Юбилейный год, как отметил Алексей Волошин, своего рода «реперная точка», время задуматься о дальнейших направлениях развития АИЛБ…
Я прочитал все интервью своих коллег, членов правления АИЛБ, и убедился, что мы думаем в одном направлении. Мне кажется, что главная задача Ассоциации на сегодняшний день (и об этом говорили многие) — объединить людей, которым близка тема лечения хронической боли, вне зависимости от медицинской специальности: анестезиологов-реаниматологов, неврологов, нейрохирургов, ортопедов-травматологов.
Обучающие программы «Школы лечения боли» не только знакомят врачей с конкретными методиками и дают общее понимание о хронической боли. Они позволяют сформировать пул специалистов, которые проводят процедуры и назначают терапию согласно стандартам. Эти стандарты основаны на обширном опыте, получили признание специалистов в странах, где история лечения хронической боли имеет долгую историю, и приняты международными профессиональными ассоциациями. Растущее количество российских врачей, применяющих стандартизированные подходы к лечению хронической боли, — не только гарантия более качественной помощи пациентам. Это возможность ускорить принятие нормативных документов, регламентирующих нашу область, что позволит вывести противоболевую помощь «из тени».
Регламентирование противоболевой помощи в России — один из наиболее остро стоящих вопросов?
Вопрос о документальном оформлении той помощи, которую мы оказываем пациентам, — один из самых часто задаваемых на мастер-классах «Школы лечения боли АИЛБ». Он встает не только перед врачами, но и перед медицинскими учреждениями, которые хотят развивать это направление.
В своей деятельности мы руководствуемся профстандартами. Как отмечал Иван Викторович Волков, на сегодняшний день большинство интервенционных манипуляций входят в профессиональный стандарт врача-нейрохирурга, а оставшиеся «раскиданы» по другим специальностям. Однако нам надо регламентировать лечение хронической боли именно как мультидисциплинарную задачу.
Поэтому нам надо не только разъяснять юридические и административные моменты, но и целенаправленно работать на правовое обеспечение нашей деятельности. «Кто, если не мы?» — говорит наш действующий президент Павел Генов и с ним нельзя не согласиться. Если мы не будем делать эту сложную, но очень нужную работу, ее не будет делать никто.
Мне кажется, что официальное признание специальности алголога в России вряд ли произойдет в ближайшие годы, но ведь возможны и альтернативные схемы организации противоболевой помощи, о которых говорили мои коллеги, и мы можем постепенно двигаться к цели, делая промежуточные шаги. Один из важнейших — участие в разработке клинических рекомендаций. Новые клинические рекомендации по заболеваниям позвоночника уже позволяют нам «легально» использовать целый ряд методик. Внесение новых методов лечения (в том числе и нетрадиционных) в клинические рекомендации по каждому заболеванию позволяет постепенно создавать документальную базу для легализации помощи людям с хроническими болевыми синдромами.
Работа «Школы лечения боли» в системе непрерывного медицинского образования (большинство мастер-классов дает баллы НМО) – также является обоснованием законности использования тех методов и стандартов лечения, которым мы обучаем слушателей.
То, что может быть сделано «прямо сейчас» своими силами, мы делаем. Мы не только разрабатываем учебные материалы, основанные на самых высоких стандартах. Создается система тестирования и сертификации специалистов и скоро мы увидим первых российских специалистов по лечению боли, чья квалификация подтверждена ведущими экспертами.
Доказательная медицина работает на больших числах, а каждый пациент с болью индивидуален.
Вопрос регламентации противоболевой помощи важен и для государственных, и для частных клиник?
В своем интервью Алексей Волошин отметил принципиальный момент: лечение хронической боли — это медицина качества жизни. Есть большая разница между ситуациями, когда мы используем препараты или методы в экстренной медицине для спасения жизни, и ситуациями, когда мы купируем «неприятное сенсорное переживание». Работая с хронической болью, врач всегда стремится выбрать метод, который максимально облегчит страдания пациента. Но ни один их них не обладает стопроцентной эффективностью.
В России на сегодняшний день есть устоявшиеся методики, которые врач может использовать без каких-то дополнительных обоснований. Но они разрабатывались 20, 30, 40 лет назад, и с тех пор появились новые и более эффективные.
То, что люди имеют широкий доступ к информации, читают о медицинских проблемах в интернете, пациенты общаются друг с другом на форумах, — очень хорошо. Пациенты узнают о новых методах и просят использовать именно их. Мы уже часто слышим вопрос: будет ли интервенция сделана под контролем навигации? Запрос на новые методы от пациентов способствует их легализации в правовом поле.
С другой стороны, здесь есть и минусы. На любом форуме можно встретить рассуждения пациентов о том, что врач выбрал «не тот» метод. Протоколы, клинические рекомендации и принципы доказательной медицины — своего рода страховка от необоснованных претензий. Однако пациенты, любящие ссылаться на доказательную медицину, часто не понимают, что это медицина больших чисел. Метод или препарат «эффективен», если он помог 80 тысячам людей из 100 тысяч, но остальным 20 тысячам от этого не легче. Пациенты с хронической болью как раз из «остальных» – их боль не ушла с устранением причины, им не помогли таблетки, которые успешно снимают острую боль у многих людей. А значит, им нужен индивидуальный подход.
Доказательная медицина имеет ограничения, в нашей области эти ограничения значимы. Для проведения клинических исследований надо собрать достаточно большую и репрезентативную группу пациентов с одинаковыми проявлениями болевого синдрома и другими схожими параметрами. Однако, как отмечали мои коллеги, и проявления, и механизмы хронической боли многообразны.
Есть методы, которые мы успешно применяем в лечении хронической боли, но они не имеют доказательной базы или имеют слабую доказательную базу. И если в этой ситуации врач столкнется с претензиями «образованного» пациента, то в следующий раз он может выбрать не те методы, которые считает наилучшими для пациента, а те, которые позволяют ему защитить себя.
Понадобилось немало времени, чтобы люди узнали, что есть интервенционные методы, которые могут облегчить их страдания. Но то, что интервенции – часто только первый шаг пути, кажется, пока мало кто понимает…
Мы сами сначала смотрели на интервенции как на панацею. На этапе освоения интервенционных методов испытывали чувство эйфории. Казалось, надо грамотно провести процедуру: выбрать правильный препарат, поставить правильную иглу в правильное место — и боль пройдет у всех наших пациентов. Но накапливался опыт, и мы стали понимать: чтобы получить длительный эффект, этого недостаточно. Нужна реабилитация, психологическая поддержка, желание самого пациента что-то менять в своей жизни.
Подход «болит — можно сделать блокаду» транслируют и сами врачи…
Реальные ожидания необходимо формировать не только у пациента, но и у врача, который хочет научиться работать с хронической болью.
Я работаю с детьми. Использование интервенционных методов у детей имеет ограничения, применять их так же широко, как у взрослых, мы не можем. Но видим, какие хорошие результаты дает реабилитация, психокоррекция и психотерапия.
Основная задача интервенционных методов — создать пациенту комфортный период, в течение которого можно попробовать разобраться с механизмами боли и заняться реабилитацией. Возьмем, например, спортсмена, который испытывает постоянные нагрузки на одни и те же мышцы и суставы. Мы можем сделать ему блокаду перед ответственным выступлением, но если он ничего не поменяет в тренировочном процессе, то рискует получить дополнительные травмы, которые в конечном итоге могут положить конец спортивной карьере. Создавая с помощью интервенций и препаратов состояние, при котором боль уходит или значительно ослабевает, мы должны сделать так, чтобы боль как можно дольше не возвращалась. Именно поэтому мы говорим о мультидисциплинарном подходе — одним методом с болью, как правило, не справиться. Не справиться и в том случае, если пациент не будет прилагать к этому собственных усилий, уповая только на таблетки или блокады.
Лечение хронической боли у детей — работа для упорных энтузиастов.
В прошлом году на портале «Медицинский Вестник» было опубликовано ваше интервью о сложностях оказания противоболевой помощи детям и подросткам – вы стали членом инициативной группы врачей, инициировавших рассмотрение проблемы на уровне Госдумы. Есть ли какие-то позитивные изменения?
Никаких принципиальных изменений, к сожалению, нет. На данный момент в стране нет ни одного центра лечения хронической неонкологической боли у детей. По независящим от врачей причинам прекратил работу Консилиум по лечению хронической боли у детей при НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера в Санкт-Петербурге.
Понятие хронической боли у детей еще более размыто, чем понятие хронической боли у взрослых, оно просто не вписывается в форматы работы государственных медицинских учреждений. Помощь может оказываться только на коммерческой основе, но та цена, которая экономически обоснована как для коммерческих подразделений государственных учреждений, так и для частных клиник, оказывается неподъемной для многих семей, где есть дети с хронической болью. Она выше, чем для взрослых, потому что требуется команда специалистов, имеющих не только экспертизу в лечении боли, но и педиатрическое образование. Сказать, что лечение хронической боли у детей сейчас доступно, мы, к сожалению, не можем. Учитывая тот факт, что основной задачей лечения боли у детей является предотвращение перехода хронического болевого синдрома во взрослую жизнь, это огромная проблема.
Ее осознают в федеральных медицинских центрах и готовы ей заниматься. Однако если соответствующих приказов Минздрава нет, организовать противоболевую помощь в государственных медицинских учреждениях оказывается технически невозможным. Мы продолжаем стучаться в разные двери, получаем отказы, но надеемся, что какая-нибудь из них в конце концов откроется. Это работа для очень упорных энтузиастов. Но вслед за Павлом Геннадьевичем повторю: «Кто, если не мы».
Но я вижу ощутимый интерес к этой теме у врачей, понимание, что такая помощь очень востребована. Есть попытки организовать центры лечения хронической боли у детей, пусть и на коммерческой основе. Учитывая высокую стоимость такой помощи, которая является практически заградительной для многих семей, представляется, что частные детские клиники могли бы рассматривать создание центров лечения боли как социальный проект, способствующий укреплению имиджа.
Отечественной статистики по видам хронической боли у детей тоже нет. Но мы не теряем надежду и продолжаем работать в этом направлении. В конце концов, когда-то и противоболевая помощь взрослым сталкивалась с трудностями, многие из которых сейчас уже преодолены.
Закрыться «в домике» в медицине нельзя.
Получается, что сейчас интервенционные методы – далеко не единственное направление для АИЛБ?
Я уверен, что среди задач АИЛБ – не только образование и решение насущных вопросов, но и собственное развитие. С накоплением опыта наши взгляды, методы, подходы к терапии претерпевают изменения. Мы смотрим на свои результаты, на результаты коллег, в том числе использующих другие методы, анализируем их и корректируем свой курс. Закрываться «в домике» в медицине нельзя. Если ты хорошо освоил один метод, пациенты будут приходить за помощью, но ты сам будешь испытывать неудовлетворенность, понимая, что не достиг лучших результатов.
Готовность к постоянному и безостановочному развитию – очень ценное качество АИЛБ. Как только ты останавливаешься, ты начинаешь опаздывать. Наши представления об области, которая пока достаточно молодая, постоянно расширяются, и я соглашусь с Павлом Геновым, расширяются за пределы доказательной медицины.
10 лет назад было сложно представить тот объем образовательных программ, который сейчас проводит АИЛБ, и тот огромный пул врачей разных специальностей, которые пришли к пониманию необходимости обучения лечению боли. Я думаю, что еще через 10 лет будет не только дальнейшее расширение направлений, но возможна и смена вектора. Какие-то методы, которые были отвергнуты как неэффективные и нежизнеспособные, будут переосмыслены и станут успешно использоваться.
В этом году в «Школе лечения боли АИЛБ» появилось много новых курсов…
Работа над ними была начата давно. Чтобы подготовить курс, нужно много сил и средств: надо тщательно продумать программу, найти преподавателей, которые имеют лучшую экспертизу по конкретной теме. От идеи курса до ее технической реализации – мастер-класса, который мы предложим слушателям, – проходит немало времени. Новые курсы – только часть из запланированных, будут и другие.
Какие основные направления развития обучающих программ АИЛБ?
Разрабатывая обучающие программы, мы ориентируемся на актуальные тренды развития медицины боли, на наше постоянно расширяющееся междисциплинарное понимание хронической боли, на запросы слушателей, которые мы просим озвучивать после каждого курса, а также на отзывы на наших ресурсах — на сайте и в соцсетях. В рамках мультидисциплинарного отношения к лечению боли мы расширяем количество методов, которым учим курсантов. Но возможен и противоположный путь — углубление, более подробное освоение метода, акцент на те или иные манипуляции или задачи. Такой формат мастер-классов сейчас получил распространение в странах, где лечением хронической боли занимаются давно, — трехдневные мастер-классы посвящены узкой проблеме. У нас тоже есть обучающие программы экспертного уровня по той или иной тематике. Но ни у нас, ни у наших слушателей, к сожалению, пока нет таких ресурсов на образование, которые есть у наших зарубежных коллег.
Однако, имея большой опыт участия в мастер-классах за рубежом, я могу с уверенностью сказать, что уровень обучения в «Школе лечения боли АИЛБ» как минимум не хуже, а в чем-то даже лучше. Кроме того, наши программы учитывают реальный контекст, в котором работают российские врачи, условия, в которых работаем мы сами. В свое время нам приходилось ездить по миру, чтобы добыть знания. Сейчас такой необходимости нет — мы готовы делиться полученными знаниями и опытом, наработанным за 10 лет. Более того, сами приезжаем к врачам, в календаре «Школы лечения боли АИЛБ» всегда много выездных мастер-классов в различных регионах России.
На каких программах вы преподаете?
Политика «Школы лечения боли АИЛБ» — привлечение на каждый курс преподавателей, имеющих большой опыт работы по конкретному направлению, максимально погруженных в тему. За годы работы Ассоциации сформировался пул экспертов. По новой теме мы ищем лучших экспертов. Я всегда с огромным интересом слушаю своих коллег и учусь у них. Потому преподавание на курсах — это возможность расширить собственные знания.
Одна из сфер моей компетенции и моих интересов — ультразвуковая навигация. Я применяю УЗ-навигацию не только при лечении хронической боли, но как врач-анестезиолог-реаниматолог постоянно использую ее в рутинной практике для решения целого спектра задач. Это и УЗ-навигация при регионарной анестезии, и протоколы острой травмы, и многое другое. Чем больше и разнообразнее опыт, тем выше экспертиза, которой я рад поделиться с нашими слушателями.
Вы говорите о расширении понимания подходов к лечению хронической боли. Однако название «АИЛБ» делает акцент на интервенционных методах. Нужно ли менять название, чтобы оно отражало тот мультидисциплинарный подход, который продвигает Ассоциация?
Название имеет значение, ведь «как корабль назовешь, так он и поплывет». Например, для Алексея Волошина было принципиально важным назвать клинику «Институт лечения боли», Врачи не только помогают пациентам, но и ведут активную научную и исследовательскую работу.
Однако, как мне кажется, название ассоциации сейчас не самый актуальный вопрос. Многие европейские профессиональные ассоциации, которые также понимают необходимость мультидисциплинарного подхода, решили не менять устоявшиеся названия, но добавить к нему новые направления. Например, Европейское общество по регионарной анестезии (ESRA) сейчас называется «Европейское общество по регионарной анестезии и противоболевой терапии». У нас есть большие сообщества специалистов, которые занимаются изучением боли: IASP (Международная ассоциация по изучению боли), Российское межрегиональное общество по изучению боли (РОИБ). Не хотелось бы, чтобы конкуренция за название отвлекла нас от более важных и нужных дел.
Реклама ООО «УЦ АИЛБ» инн: 7707456785 erid: 2VtzqvEF3Zq
STADA Arzneimittel AG – это международная группа компаний, один из крупнейших производителей качественных аналогов инновационных лекарств – дженериков.
